肝转移是结直肠癌最易出现的转移的类型，手术切除原发灶及肝转移灶是首选的治疗方案。对于初始不可切除原发灶或转移灶的患者，一般先行转化治疗，再行手术切除。可根据原发灶和肝转移灶的大小、位置等选择同期切除或分期切除，肝脏作为人体以代谢为主的器官，虽然部分肝切除后可以再生，但是肿瘤患者由于肿瘤负荷导致肝脏再生的速度明显减弱，所以切除肝转移灶时必须考虑肿瘤范围和解剖学上的可行性，残余肝脏必须维持足够功能。因此，对结直肠癌肝转移患者进行手术评估及实现精准治疗是目前需要解决的问题之一，为此，中医院MDT团队为您带来一例升结肠癌伴肝转移并分期切除病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男，49岁；
主诉：右下腹疼痛、体乏无力0天。
现病史：患者0天前无明显诱因出现右下腹疼痛，疼痛呈持续性隐痛，休息无缓解，伴有体乏无力感，自述步行m或上一层楼即感到疲乏。解棕黑色细条状大便，成形，偶解稀便，频次1次/天，无便后滴血，无伴里急后重，无腹泻，无腹痛，无便秘，无排便困难。医院就诊，腹部CT示“1.考虑升结肠癌，伴肠壁周围淋巴结、肝脏转移；腹腔少量积液”，拟诊“升结肠癌”给予护胃护肝等保守治疗。患者自述症状呈进行性发展，现患者为求进一步诊治，门诊拟诊“升结肠癌”收入我科。患者自起病以来，精神胃纳可，睡眠可，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肛门停止排气排便，小便夜尿增多，大便如上述，体重减轻约5公斤。
既往史：否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认外伤史及输血，否认食物及药物过敏史。
个人史及婚育史：无特殊。
初步检查
体格检查：腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，未见浅表静脉曲张。右下腹有压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，murphy氏征（-），肝肾区无叩击痛，输尿管行程无压痛点，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛诊：截石位，肛周未见红肿，无瘘口，肛门括约肌紧张度可，直肠指检未触及肿物，指套退出无血染。
血常规：血红蛋白76g/L，血小板x/L
生化：γ-谷氨酰转肽酶U/L，碱性磷酸酶94U/L，总蛋白69.6g/L，白蛋白6.1g/L，球蛋白43.5g/L
凝血常规：纤维蛋白原6.03g/L，D-二聚体.61mg/L
肿瘤标志物：CEA4.4ng/ml，CA.1U/ml。
余无特殊。
心肺未见明确异常。
窦性心律正常心电图。
影像学检查：
全腹CT平扫+增强：
全腹CT平扫+增强检查
全腹CT平扫+增强检查
肠镜检查：
肠镜检查
肠镜病理：
肠镜病理
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诊断及临床分期？
进一步治疗方案？（手术/同期肝切除？）（新辅助化疗/方案？疗程？）
胃肠外科：评估当前患者全身情况，并依据结肠癌临床治疗指南进行判断。首先，患者一般情况可，能够耐受相关治疗。第二，影像学检查示存在肠壁周围淋巴结、肝脏转移。考虑诊断为升结肠癌伴肝转移。第三，目前暂未发现结肠原发灶有明显临床急诊手术指征，若存在临床急诊手术指征，应立即手术切除原发灶，同期或择期切除肝脏转移灶。
肝胆外科：结合患者临床表现以及影像学检查，肝脏转移瘤位于S6/7段，既可直接切除，也可以行新辅助化疗后切除。考虑到肝脏转移瘤较大，若要切除，需切除肝右后叶及尾状叶，建议行3个疗程新辅助化疗后再行评估肿瘤大小，并确定是否同期切除肝脏转移瘤。
肿瘤内科：这是一个初始可切除的结肠癌肝转移患者，直接切除和行新辅助化疗后切除均可。考虑到患者淋巴结转移较多，肝转移瘤较大，综合考虑，建议行新辅助化疗后进行手术切除。方案选择上，XELOX作为转移性结直肠癌一线治疗的一个有效方案，鉴于目前部分临床证据表明贝伐珠单抗在新辅助治疗上的有一定意义，可考虑化疗+贝伐珠单抗联合新辅助化疗。
诊疗依据
综合各位专家意见，考虑到患者升结肠中分化腺癌肝转移（T4aNM1），建议行新辅助化疗后手术切除原发灶及转移灶。而XELOX作为转移性结直肠癌一线治疗的一个有效方案，在许多试验中得到研究。而贝伐珠单抗联合化疗在转移性结直肠癌患者的治疗效果研究却较少。在一项包含名患者的大型试验中，XELXOX加入贝伐珠单抗后无进展生存期适当延长了1.4个月，但总生存时间也仅提高1.4个月，并未达到统计学意义。
诊断：升结肠中分化腺癌肝转移（T4aNM1），
治疗方案：先行新辅助化疗，方案为XELOX+贝伐珠单抗，3个周期再行评估决定进一步治疗方案。
诊疗经过
患者准备行化疗前，出现肠梗阻，遂于.01.05行扩大右半结肠切除术，术程顺利。
术后病理：中分化腺癌。少数脉管见癌栓。急性化脓性阑尾炎。
淋巴结：
升结肠腺癌组织未检测到KRAS、NRAS、BRAF或PIK3CA基因突变。
病灶及病理检测
第二次MDT讨论
进一步治疗方案？
化疗/方案及疗程？
肝转移灶/手术？射频消融？介入？
决定先予XELOX+贝伐珠单抗化疗三个疗程，根据化疗效果决定肝切除时机：
奥沙利铂00mgD1+贝伐珠单抗0.4gD1+卡培他滨片1.5gbidD1-14
化疗时间：.01.5，.0.15，.03.1。
.04.03：
肿瘤标志物：CA.5U/L,CEA3.ng/ml。
复查CT：
CT检查
继续原方案化疗：
.04.3：CEA3.9ng/ml。
.05.15：CEA4.9ng/ml。
.06.1：
复查腹部MR：结肠癌术后、肝转移化疗后”复查：升结肠呈术后改变，吻合口未见明确异常；肝S6/7交界转移瘤，病灶较前大致相仿。
腹部CT：“结肠癌术后、肝转移化疗后”复查：升结肠呈术后改变，局部未见明确肿瘤复发征象。肝脏S6/7肿块，考虑转移瘤，病灶包绕门静脉右支。
第三次MDT讨论
决定进一步治疗方案
继续化疗？行肝切除？
肿瘤标志物变化趋势：
肿瘤标志物变化情况
决定先行肝转移瘤切除：
于.06.6全麻下行剖腹探查+肝右后叶切除+尾状叶切除+胆囊切除。
术后病理示：（肝右后叶）肝组织中见腺癌（中分化）浸润，伴坏死，肝包膜未见侵犯，符合肠癌肝转移。
第四次MDT讨论
根据目前情况制定进一步治疗方案
化疗/继续原方案？更换方案？疗程？
决定原化疗方案：奥沙利铂00mgD1+贝伐珠单抗0.4gD1+卡培他滨片1.5gbidD1-14×6次
化疗时间：.07.9，.08.19，.09.09，.09.30，.10.1，.11.11。
目前仍在随访中，未见复发转移证据。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.肝切除是结直肠癌肝转移的一种有效治疗方法。
.完整切除肝转移灶必须考虑肿瘤范围和解剖学上的可行性，剩余肝脏必须维持足够功能。
3.原发灶必须能根治性切除并无肝外不可切除病灶。
4.对晚期转移性结直肠癌有效的化疗方案均可用来尝试将不可切除的转移瘤转化为可切除。
5.对于初始不可切除的转移性肿瘤，在术前化疗开始后个月要重新评估可切除性，对于那些继续接受术前化疗的患者，也应该每个月重新评估一次手术的可能性。
6.结直肠癌伴同时性肝转移，原发病灶和肝转移病灶的切除可以采用同期或分期手术切除。如果采用分期手术策略，通常先切除原发肿瘤。
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