林某某，男，5岁，年4月18日就诊。大便下利达一年之久，先后用多种抗生素，收效不大。每日腹泻3~6次，呈水样便，并挟有少量脓血，伴有里急后重，腹部有压痛，以左下腹为甚，畏寒，发热（37.5℃左右）舌红，苔白，脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞，西医诊为“慢性菌痢"。辨证：脾脏气血凝滞，木郁土中所致。治法：调脾家阴阳，疏通气血，并于土中伐木。
桂枝10克，白芍30克，炙甘草10克，生姜10克，大枣1枚。
服汤剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。3剂后则大便基本成形，少腹之里急消失，服至4剂则诸症霍然而愈。[《刘渡舟临证验案精选》：~]《伤寒论名医验案精选》
论：腹部为什么会有压痛。也没用四逆汤。此是肾家阳虚，肝家郁陷而疏泄，贼脾而腹痛。桂枝汤升陷建中，而不是四逆汤温中回阳。此属木病，而不是脾家阳虚，而肾家之阳虚，木陷之疏泄，所以下利腹痛。
（加一条）下利——大塚敬节医案急性大肠炎
家住牛込的四十六岁男性，一九四五年二月八日往诊。患者从二月一日开始出现腹泻，伴有里急后重，每隔二十分钟左右腹泻一次，为大量白色黏液样便。若强忍大便，会全身发抖。无腹痛，虽有食欲，但食不知味，口臭，无舌苔，口微渴。每次大便时伴有小便。左脉浮大，右脉沉小弱，腹满。诊断为大肠炎。
诊右脉时，似乎可看作为真武汤证。可是如果以真武汤证比照，该证里急后重程度过于重了。左脉浮大无力。无论如何，大黄禁用。所以用桂枝加芍药汤治疗。
服用三天后，大便变成一至二个小时一次，自诉身体感觉好转了许多。二月十四日，又给予三天药物，大便变成一日二次。
桂枝加芍药汤由桂枝汤的芍药增量而来，用于里急后重、腹痛，但是如本病例的情况，没有腹痛也可以用。如果里急后重的程度较重，大便只有少许，伴有腹痛者，选用配有大黄的芍药汤和桂枝芍药大黄汤为好。这些处方也可用于痢疾。《汉方诊疗三十年》
论：此又像真武附子汤，小便通利，水能外泄。而此腹泻，与里急后重，则是木气下陷。皆是木气之病。此里急后重为肝气下陷，而此下利者，是木陷之疏泄，木陷则桂枝加芍药，若是水旺，则真武泄水。
18痢疾——刘渡舟医案王某，男，46岁。患菌痢，未彻底治愈，缠绵变成慢性痢疾，每日少则三、四次，多则五、六次，排便甚急，不及入厕，便污衣裤，登厕后，又排便不爽，下重难通。大便不成形，有红白粘液。诉下痢以前，觉胃中有一物，往肠子里下砸，这时就必排便，急不可耐，伴有腹痛肠鸣等症。观其所服之方，寒如芩连，热如姜附，补如参术，涩如梅河，尝之殆遍，迄无所效。切其脉沉弦而滑，舌红苔则白。辨证，此乃脾胃阴阳不和，肝气郁而乘脾之证。如误服寒药则先伤脾，误服热药则先害胃，脾胃阴阳不能自和，而肝脾又不能自调，致使病延多年不愈。治法着重调和脾胃阴阳，并于土中平木。桂枝9克，白芍18克，炙甘草9克，生姜9克，大枣1枚，服二剂，下痢减至日一、二次，照方又服两剂而痊愈。（刘渡舟老师治验）
按：《伤寒论》云：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”方用桂姜以和脾阳，芍草枣以调胃阴，使脾胃之阴阳自和，重用白芍至18克之多，取其土中平木，解痉止痛耳。《经方应用》
论：桂枝加白芍汤的证，大多都肠痉挛，或胃扭转，或木疏泄。桂枝加大黄汤的证，大多都是肠壅满或停积内阻，而成便结，或日泄数行。皆因脾家之虚，肝郁则筋急挛结，胃逆不降，则肠燥不行。
19下利挟表——张志民医案患者女性，三十九岁。初诊：一九六一年八月七日。三天前渴饮生水，遂腹痛下利。时自汗出，微恶寒，无发热，下腹至脐间歇作痛，喜按，按之则痛减，所下为泥状便，日夜各三、四次；腹壁软。舌苔薄白，脉浮弱。方用：桂枝10克、赤芍18克、炙甘草10克、生姜10克、红枣十二枚。服两剂，痊愈。
论：喝冷水，伤脾家之阳，则木陷不升，所以腹痛下利，喜按则为虚。脉浮弱，时自汗，微恶寒，此有外感？
同样渴饮冷水而生病，有的腹痛下利，如本案。有的水停胃中（茯苓甘草汤），有的脾阳虚而四逆（四逆汤），各种各样。《伤寒论方运用法》
0便秘——刘含堂医案秦某某，女，6岁，工人。年10月13日初诊。患者自述：1年前因失恋而心中郁怒，渐感大便不畅，以致便秘，不断服中西药治疗，始终无效。现症：面色苍黄，形体消瘦，腹胀，大便3~5日一行，排便时坚涩难下，颇为痛苦，嗳气，食欲不振，倦怠乏力。舌淡红，苔薄白，脉沉弦。诊为便秘，证为肝气犯胃，大肠腑气不通。治宜疏肝和胃，通降大肠腑气。以桂枝加芍药汤加味，处方：桂枝10克，生白芍0克，炙甘草6克，生姜6克，大枣4枚，柴胡1克，枳实1克，佛手10克。水煎服，5剂。
二诊：排便较前有改善，其他症状亦有好转，继用前药，生白芍加至60克，又服10余剂，病乃愈。嘱患者之母，对女儿当劝慰开导，尽早给其介绍朋友，以消除病因，以免复发。
大概思想工作做得好，追访年余未复发。《经方治病经验录》
论：面色苍黄，脉见沉弦，此是肝郁，木贼克土，则食欲不振，倦怠乏力。木气枯燥，不能行其疏泄之令，则肠燥便结。重用白芍，行血疏木，行其疏泄之令。
1阴亏便秘——祝谌予医案：周某，男，6岁，年9月初诊。0年3月患急性肺炎入院治疗，一个月后痊愈出院。此后体力衰弱，纳食甚少，每日不过四两左右，大便每十余日一行，或服番泻叶，或用开塞露，始能解下大便，都如球状，颇以为苦。刻诊：纳少腹胀，大便难解，每解如球状，形体瘦弱，唇暗口干但不多饮，舌质红，脉沉细。诊为大病后阴液大伤，肠枯不润，以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉：桂枝9克，白芍30克，甘草6克，红枣5枚，生姜3片，当归15克，肉苁蓉30克。6剂。
服药1剂，大便即下，腹不痛，胀亦消。连服6剂，每日均有大便，但量不多。食欲增，精神好。随将原方加5倍量，研为细末，蜜丸，每丸重9克，早晚各一丸，以巩固疗效。
论：舌质红，是不是被很多人称之为血虚，阴虚之象。沉细者，沉为太阴不升，细为阳少，也为血少木枯，所以舌红，为火逆不降，也为血少而相火失藏。当归补血，收藏相火，行其疏泄。
肺炎后便秘——祝谌予医案周某，男，6岁，年9月初诊。0年3月患急性肺炎入院治疗，1个月后痊愈出院。此后体力衰弱，纳食甚少，每日不过4两左右，大便每10余日一行，或服番泻叶，或用开塞露，始能解下大便，都如球状，颇以为苦。刻下症见：纳少腹胀，大便难解，每解如球状，形体瘦弱，唇暗口干但不多饮，舌质红，脉沉细。诊为大病后阴液大伤，肠枯不润，以桂枝加芍药汤为主加当归、肉苁蓉：桂枝9g，白芍30g，甘草6g，红枣5枚，生姜3片，当归15g，肉苁蓉30g。6剂。服药1剂，大便即下，腹不痛，胀亦消。连服6剂，每日均有大便，但量不多。食欲增，精神好。随将原方加5倍量，研为细末，蜜丸，每丸重9g，早晚各1丸，以巩固疗效。
原按：桂枝汤有滋阴和阳之功，加芍药则滋阴力更强，盖阴充则肠润，阳和则肠通，而大便徐下矣。摘自：高德，伤寒论方医案选编[M].长沙：湖南科学技术出版社，：18.《经方治验消化病》按语：桂枝汤有滋阴和阳之功，加芍药则滋阴力更强，盖阴充则肠润，阳和则肠通，而大便徐下矣。《伤寒论名医验案精选》
论：肺炎后的便秘，肺炎者，外感卫热内陷，肺病热燥也。肺与大肠相表里，肺病枯燥，不能下润大肠，则肠燥便结。此应是麦冬润肺，杏仁降气，麻仁润肠。为何用桂枝加芍药汤，也能治愈。那此肺炎者，应不是外感，或是相火不降。脉沉细而便秘者，更像是阳虚便秘，本案作木枯便秘。
3腹胀痛便秘——大塚敬节医案43岁妇人，年1月5日初诊。素来身体健壮，好像从来没有生过病。数年前丈夫病故，现与双亲、女儿4人生活。
1月1日傍晚，突然剧烈腹痛，请附近的某胃肠道专科医生到家出诊，注射了药物。医生考虑轻度阑尾炎，嘱其冷敷盲肠部。
但是，夜间又腹痛难忍，医生出诊又予以注射治疗。第天注射次，第3天注射了3次镇痛剂。然后嘱其服用驱虫剂。
从那时开始，腹部出现严重膨满，背部和腰部疼痛，口渴。
此日予以灌肠，但只是药物逆流而出，没有排出大便样东西。
翌日腹痛加剧，医生出诊数次，又予以注射治疗，并嘱用湿薄荷敷在腹部，然后灌肠，结果出来的仍只是药物。
又过了1天，也就是发病的第5天，邀我往诊。
往诊时症状如下：患者因腹痛呈痛苦表情，4天来几乎未眠，也几乎没有进食，但看上去不太虚弱，面色也较好。脉大而缓，体温37.0℃，无汗出恶寒，无下肢发冷等症状，但也在使用暖水袋。因口中无唾液而发音困难，用水湿润口腔后，才能说话。腹部膨隆，各处按之疼痛，回盲部并无明显压痛。
诊断为阑尾炎有些奇怪，这种症候并不能断定是阑尾炎。若是肠扭转，脉搏和一般情况都过于好，不相符合。因而考虑开始不是很重的疾患，是不是因误治而出现了这种状态。在汉方医学，即使病名诊断不明确，也能确立治疗方案。该患者有腹满、腹痛、便秘、口干等症状，其中便秘可能是某医师持续使用镇痛剂抑制肠管运动所致，口干也可能是服用莨菪流浸膏所致。严重腹满，大概是便秘5天引起的。基于以上的考虑，虽说有腹满、便秘等症状，但轻易使用大承气汤也是很危险的。其证据在脉象上表现出来，大而缓之脉不是使用泻下剂的脉象。但是在这里必须注意的是，《金匮要略》中有“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实”的条文，该患者腹满疼痛，不就是实证吗？若是实证应该用泻下法。根据自己以往的经验，结核性腹膜炎等病也有腹满，也有按之疼痛等症状，但是几乎没有作为实证使用泻下剂的。既然这样，此条文也不能无条件地参考。
基于以上的考虑，我让患者服用了桂枝加芍药汤。该方剂见于《伤寒论》太阳病篇，用于腹满、腹痛、呕吐、腹泻者，即使无呕吐、腹泻，但有内虚者也可用之。
该患者不是用大黄类攻下的实证，诊断为虚实夹杂，使用桂枝加芍药汤。如果手足冷、脉弱，也许可以使用真武汤，但该患者无手足冷、脉大而缓，所以否定了真武汤。
患者服药3小时后，接二连三排气，腹痛缓解了许多。翌日仍有腹痛，但是间断发作且变得很轻。至晚上8点，排出了大量黑褐色软便，身体舒适了许多，晚上睡得很好。第天有了食欲，此后每天有自然正常的大便，腹满消失，心口窝仍有压痛，少许痞塞感，遂改服半夏泻心汤。服药5天，心口窝处压痛、痞塞感消失，但是又出现便秘、下腹胀。
再给予桂枝加芍药汤，服药7天，治愈，患者已可坐电车来诊。（《汉方诊疗三十年》）《汉方治验选读》
————桂枝加芍药汤备忘录
*桂枝加芍药汤虽然只是将桂枝汤中芍药的用量增大，但其用途却与桂枝汤有了很大不同。古人用桂枝助阳，用芍药助阴，桂枝汤是太阳病的治疗方剂，但增大了芍药用量的桂枝加芍药汤成为太阴病的治疗方剂。
*桂枝加芍药汤用于腹部膨满、呕吐、腹泻、时有腹痛，但也可用于无呕吐腹泻者。
*腹部膨满便秘时，有实证也有虚证。虚证的情况下，即使腹胀，但腹部缺乏弹力和底力，脉亦无力，此时若使用大承气汤等方，会出现剧烈腹痛、腹泻、乏力。在腹部有底力的实证情况下，腹有弹力，脉亦有力，才可以使用泻下剂。
*所谓脉缓意味着疾病为轻证。
*缓脉为浮软而无力，来去缓慢。
*桂枝加芍药汤证多见于腹部膨满和腹直肌紧张，但腹直肌紧张不是必然出现的症状。
*桂枝加芍药汤证出现腹泻时，多数伴有腹痛、里急后重。
*太阴病腹满是虚证，可用桂枝加芍药汤、小建中汤补益，即使出现便秘也不能泻下。《汉方诊疗三十年》
论：此腹痛者，是挛结痉挛，不是积滞，所以灌肠无效，也没排出什么。灌肠的理由是腹胀膨满，而此就是挛结导致的气积不通。
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