⊙作者/董继志
⊙单位/医院功能科
正文共：字12图
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患者男，56岁，无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛10余天，呈持续性胀痛，无恶心呕吐、畏寒、发热、黄疸、腹泻等现象。
患者既往曾因泌尿系结石口服药物治疗，后因右肾结石行经皮肾镜下行碎石取石术并输尿管内D-J管置入术。患者有30+年饮酒史，每天自酿谷酒约g。
体格检查示右上腹部轻度压痛、无反跳痛。实验室检查发现ALT和AST均增高，PLT50×/L。
超声所见
肝脏包膜平滑，右肝略大，最大斜经约mm，左肝及尾叶未见明显增大。肝实质回声增粗，分布欠均匀，未见明显肿块声像。胆囊壁明显水肿增厚。
三支肝静脉显示，内径均匀细小；下腔静脉肝后段前后径约8mm；肝门静脉内径约14mm，脾静脉内径约9mm，内透声可。CDFI：肝门静脉为入肝血流，最大流速约8cm/s；肝静脉及下腔静脉血流充盈可，下腔静脉最大流速约50cm/s，频谱随呼吸运动波动。
脾厚约41mm，肋下未探及，内部回声均匀。
腹腔探及游离液暗区，透声可，下腹部最大深度约47mm。
图1示肝实质回声欠均质
图2经高频探头显示肝包膜和肝实质回声
图3和图4示门静脉和脾静脉
图5示门静脉血流频谱
图6和图7示下腔静脉肝后段及其血流频谱
图8和图9示肝右静脉和肝中静脉及其血流
图10和图11CT肝尾状叶平面和左肾静脉平面显示肝后段下腔静脉狭窄、腹水和胆囊壁水肿
超声诊断思路分析
患者隐匿起病，有多年饮酒史，实验室检查示血小板减少。影像学阳性所见基本局限于腹部，包括腹腔中等量积液，门静脉系统扩张和脾脏轻度增大。
基于此，应首先考虑门脉高压性腹水。引起门脉高压的原因众多，最常见为肝硬化。
那患者是否存在肝硬化？
虽然患者有多年饮酒史，超声发现肝实质回声增粗、胆囊壁水肿、门静脉高压、腹水，这些改变或许会指向酒精性肝硬化。
然而，仔细观察却发现肝脏不小反而稍大，且包膜平滑，脾仅稍大。另外，实验室检查发现肝功能损害短时间内进行性加重。
因此，酒精性肝硬化并不能解释上述征象。
CT检查发现下腔静脉狭窄，考虑布加综合征。然而，尽管超声也发现肝后段下腔静脉管径变细，但其远心端未见扩张，峰速约50cm/s，且频谱随呼吸运动波动，提示并无血流动力学改变。另外，肝静脉非但没有扩张，还均匀细小，肝内也未见明显交通血管。
因此，布加综合征也予以排除。
但有两点值得
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