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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年03月06日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第41次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科、内分泌科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由医院肿瘤科焦晓栋主治医师主讲《胰腺癌的辅助化疗》，第二部分为胰腺相关肿瘤病例讨论，共讨论并制定了四例胰腺肿瘤患者的治疗方案。
会议现场
第一部分：学术讲座
肿瘤科焦晓栋主治医师《胰腺癌的辅助化疗》胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化系统恶性肿瘤。胰腺癌的治疗通过多年的实践和研究，尤其在引入多学科诊治之后，在手术、化疗、放疗上均有一定进展，其中在化疗方面已经初步成为同手术治疗同样重要的治疗方法。化疗有术前辅助化疗（简称新辅助化疗）和术后辅助化疗（简称辅助化疗）之分。今天焦晓栋主治医师主要就如何合理的选择术后的辅助化疗给大家做了精彩的讲解。
首先焦晓栋主治医师带着我们学习分析了几个关于辅助化疗的、经典的前瞻性及回顾性研究的相关文献，如CONKO-、ESPAC-1、ESPAC-3、ESPAC-4、JASPAC-01研究，分别讲解了这些实验的设计方法、研究过程，并介绍了这些实验得出的结论如：1、CONKO-:GEM辅助化疗优于观察随访；2、ESPAC-1:5-FU/LV辅助化疗优于观察随访;3、ESPAC-3:5-FU/LV与GEM等效，但GEM副作用更小;4、ESPAC-4:GEMCAP优于GEM单药5、JASPAC-01:S1疗效不劣于GEM单药。
那么在临床工作中，我们是否应该照搬这些研究成果呢？西方或其他国家的化疗方案是否适合亚洲人群呢？我们到底该选择何种化疗方案呢？带着这些问题，焦晓栋主治医师将以上几组实验从以下几方面进行了间接的比较：如PS0-1/2、StageI/II/III/IV、N-/N+、R0/R1*、亚洲人群比例、mRFS/mDFS/mPFS、mOS等方面，得出不论何种辅助化疗方案，手术R0的切除率对于延长患者生存期尤为重要，从剂量强度来看，似乎欧美人不太耐受5-FU（ESPAC3中5-FU剂量强度不到80%），对GEM耐受还可以，而亚洲人恰恰相反（GEM剂量强度略低于欧美，而S-1耐受相当好，几乎%）。然后焦晓栋主治医师介绍了在中国胰腺癌辅助化疗的指南推荐：术后辅助化疗具有明确疗效，可以防止或延缓肿瘤复发，提高术后长期生存率。因此，积极推荐术后实施辅助化疗。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物（包括S1胶囊以及5-FULV）或吉西他滨（GEM）单药治疗；对于体能状态良好的患者，可以考虑联合化疗。
最后焦晓栋主治医师就辅助化疗提出了自己的观点：单药是基础，选药根据患者的耐受及药物的毒副反应情况，双药联合会更好，东西方有差异。
第二部分：病例讨论
（一）、普外四科朱洪旭医师《梗阻性黄疸一例》
患者为67岁女性，因“皮肤巩膜黄染半月”入院，发现血糖升高八月余。入院查肝肾功能：TBumol/L↑，DB86umol/L↑，Alb39g/L↓，ALTU/L↑，ASTU/L↑，r-GTU/L↑，AKPU/L↑；肿瘤指标：CA19-U/ml、CEA、CA、AFP正常范围。MRCP：胰头部异常信号，肝内外胆管扩张，主胰管扩张。胰腺增强CT：胰头占位，肝内外胆管、主胰管扩张，考虑胰头恶性肿瘤。
影像科钱懿主治医师：该患者MRCP检查可见肝内外胆管明显扩张，主胰管明显扩张，增强CT于动脉期、门脉期及静脉期均可见胰头部一低密度病灶，直径约2cm，边界不清，胰体尾部明显萎缩，诊断考虑胰头癌。
普外四科刘安安主治医师：该患者MRCP可见肝内外胆管、胰管均明显扩张，胰腺增强CT可见肝内外胆管、胰管扩张，呈“双管”征，胰管扩张大于1cm，强化后可见胰头部约2cm直径低密度乏血供病灶，胰腺体尾部明显萎缩，考虑带瘤时间较长，但未见明确血管累及淋巴结转移，不排除IPMC可能，可R0切除，手术指征明确。
普外科邵成浩主任：该患者MRCP可见肝内外胆管扩张、胰管扩张，胆管末端呈“截断”征，增强CT可见肝内外胆管、胰管扩张，强化后可见胰头部约2cm直径低密度乏血供病灶，考虑胰头部乏血供恶性肿瘤，该胰腺体尾部明显萎缩，胰管扩张非常明显，一般胰腺癌较少引起胰管如此扩张，考虑带瘤时间较长，如IPMN恶变，术中离断胰腺时可观察胰管内有无粘液流出，影像学未见明确血管累及淋巴结转移，可R0切除，手术指征明确，手术方案为根治性胰十二指肠切除术。
（二）、普外四科朱洪旭医师《梗阻性黄疸一例》患者79岁女性，因“反复上腹疼痛10余天，皮肤巩膜黄染5天”入院。既往有阵发性房性早搏病史10余年。实验室检查示血常规：WBC9.4*/L,N%81.2%↑,Hb86g/L↓。肝肾功能：TB.8umol/L↑,DB70.0umol/L↑,Alb28g/L↓,ALTU/L↑,ASTU/L↑,r-GTU/L↑,AKPU/L↑，K+3.29mmol/L。肿瘤指标：CA19-.52U/ml，CA、CEA、AFP均处于正常范围。患者入科后出现反复恶心、呕吐，给予胃肠减压，TPN营养支持，纠正电解质紊乱、纠正低蛋白血症及PTCD引流术，患者目前一般情况可，复查肝肾功能：TB63.9umol/L↑,DB28umol/L↑,Alb40g/L↓,ALT71U/L↑,AST27U/L↑,r-GTU/L↑,AKPU/L↑。上腹部CT平扫+增强：胰头癌伴腹腔及腹膜后淋巴结转移。
影像科钱懿主治医师：该患者CT增强可见肝内外胆管扩张、胰管扩张，胰头部变形，于十二指肠降部末端与水平部起始处可见一低密度占位，大小约7×9cm，似有包膜，增强后包膜处有强化，十二指肠降部明显受压，水平部肠腔受累显示不清，肠系膜根部多发肿大淋巴结，最大直径约3cm，部分与肿块融合成团，诊断考虑为十二指肠起源的恶性肿瘤可能大并伴有十二指肠梗阻，累及胰头部，腹膜后多发淋巴结转移。
普外科邵成浩主任：该患者目前存在如下几个问题：一、诊断：同意影像科钱懿主治医师对该患者增强CT的分析，并补充以下意见，该患者肿瘤巨大，但肝动脉、肠系膜上动脉，门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及其分支均未累及，主要表现为推压表现，无狭窄、包绕或闭塞，不符合胰腺癌生物学行为特点，而十二指肠间质瘤较少引起胰、胆管梗阻扩张，故诊断考虑来源于十二指肠的恶性肿瘤可能大。二、该患者是否具备手术指征：目前该患者存在消化道及胆道梗阻，同时存在贫血等消化道慢性出血表现，患者及家属手术意愿强烈，故具备手术指征。三、手术方案选择：该患者虽肿瘤巨大，但未见主要血管受累证据，肿瘤供应血管主要为胃十二指肠动脉分支及肠系膜上动脉第一分支供血为主，其影像学可见的淋巴结亦可完整切除，但手术范围较大，术中可能出现大出血，患者年龄大，全身情况差，并有心脏基础疾病，对手术耐受力差，故建议根据术中探查情况决定手术方式，首先探查肿瘤质地及血供情况，质地软，肿瘤血供丰富或无法达到R0切除，则行胆肠、胃空肠吻合术解除梗阻，并活检取得病理诊断。如质地硬，采用动脉先行进一步探查，如可达R0切除，则行根治性胰十二指肠切除术，并加强围手术期管理及支持治疗。
（三）、普外四科付志平医师《神经内分泌癌术后腹腔多发转移一例》患者为52岁男性，患者源于年8月因反复右上腹隐痛不适2月余，医院就诊，入院后查AFP、CA、CA均正常，腹部CT提示胰头占位病变，考虑：实性假如头状瘤？胰头癌？。PET-CT：胰头部高代谢病灶，考虑胰头恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移。于年8月10日行PD+肠系膜上静脉切除重建术，手术顺利，术后恢复佳。术后病理：胰腺神经内分泌癌（10*4.5*4cm），伴成片坏死，侵犯神经，侵及十二指肠全层，十二指肠乳头及胆总管未见癌累及。各切缘净。胰腺旁可见癌转移结节一个。胰腺旁及胆总管旁淋巴结反应性增生，分别为0/2，0/1。Ki67（+50%）。术后于-09-25，-10-15分别行2周期EP方案化疗（卡铂mg+依托泊苷注射液mgd1-3），-09-28行一疗程腹部三维适形调强放疗（PTV40Gy/23次），-11-24，-12-21分别行1周期EP方案化疗，后续行10个月中药治疗，年8月出现上腹部隐痛1周，伴腹水，对症处理后好转，此后症状多次出现，复查超声提示肝脏两处占位，怀疑肝囊肿可能。年1月症状逐渐加重，腹水加重，体重下降十余斤。行胸、腹部CT增强提示:胰腺术后改变,肝内多发占位：考虑转移瘤，左中腹见囊实性占位腹腔、盆腔积液右肺内小结节：转移不排除。入院后查血常规：Hb:g/L，CRP：.59mg/L。肝肾功能：TB:38.8umol/L，DB:11.8umol/L，TP:65g/L，ALB:33g/L，ALT:U/L，γ-GT:U/L，LDH:U/L，AKP:U/L。肿瘤指标：CA：U/ml，CA：63.43U/ml，CA：18.74U/ml。原医院会诊意见：考虑为高增殖活性神经内分泌瘤，Ki67（+50%）。
影像科钱懿主治医师：该患者胸部CT可见双侧肺部多发小结节，边界欠清，部分有毛刺征，不排除转移瘤可能。腹部CT可见肝脏左叶、右叶均可见多发占位病变，部分融合成团，肿瘤内可见散在轻度强化，其内可见低密度坏死灶，肝静脉明显受压，左侧腹部可见一巨大囊实性包块，大小约15*12*8cm，实性部分增强后强化明显，其内呈液性低密度，另腹腔及盆腔其他部分可见多发散在小结节，增强后强化明显，腹腔大量积液，诊断考虑为神经内分泌癌伴肝、腹腔、盆腔多发转移，肺转移不除外。
介入科刘洪超主治医师：该患者目前诊断考虑为神经内分泌癌伴肝、腹腔、盆腔多发转移，肺转移不除外。其腹腔病灶散在，而且其腹腔较大占位供应血管不明显，肝脏内病灶血供欠佳，虽其肝功能达ChildB，无介入禁忌症，但治疗效果可能较差。
肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者术后病理诊断考虑为神经内分泌癌，采用EP方案正确，但其用量及疗程均有不足，此次转移复发转移可考虑再次行EP化疗方案，目前患者肝功能尚可，建议穿刺取得肝脏转移瘤病理后再次行EP全身化疗，目前加强支持治疗。另可行血NSE检查，协助诊断，在神经内分泌癌患者，该指标往往升高明显。
普外科邵成浩主任：该患者缺少术前影像学资料，医院病理考虑为神经内分泌癌，行EP化疗方案合理，但一般神经内分泌癌预后一般较胰腺导管腺癌更差，恶性程度更改，患者术后生存期达16月，故对其当地病理产生一定疑惑，行会诊后考虑为高增殖活性神经内分泌瘤，Ki67（+50%），该肿瘤预后较神经内分泌癌明显为佳，治疗方案亦不尽相同。该患者治疗方案考虑如下：一：明确患者大量腹水的原因，行腹水穿刺行肿瘤指标、NSE及脱落细胞检测；二、目拟先行肝脏穿刺病理活检，并行Ki67检测，同时加强全身营养支持及对症治疗，加强利尿消腹水，改善一般全身状况；3、待病理结果回报后，根据患者全身情况选择合理治疗方案，如考虑为神经内分泌瘤NETG3，可考虑行替莫唑胺+卡培他滨，如为神经内分泌癌NECG3则行EP方案。
（四）、普外四科孙梦妍医师《胰体尾巨大囊性占位一例》患者为53岁女性，因“发现腹部包块一周余”入院。实验室检查血常规、肝肾功能电解质均未见异常。肿瘤标记物：CA:41.60U/ml，CEA、CA、AFP均正常范围。上腹部CT平扫+增强：胰体尾占位，考虑囊腺瘤。
影像科钱懿主治医师：其上腹部CT可见胰体尾部一囊性病灶，囊壁轻度强化，边界清楚，大小约7*7.5cm，其内可见分隔形成多个小囊，均大于2cm，考虑为粘液性囊腺瘤可能性大。
普外科邵成浩主任：结合其CT检查，该患者胰尾部囊性肿瘤诊断明确，诊断主要对浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、胰腺假性囊肿、导管内乳头状瘤等进行鉴别，浆液性囊腺瘤好发于胰头部，囊液密度往往较低，多房时一般由直径小于2cm的囊腔组成，为良性病变；导管内乳头状瘤好发于胰头部，特别是钩突部，呈多发囊状扩张、主胰管扩张等表现，分为主胰管型或分支胰管型，影像学形似葡萄串；假性囊肿往往继发于急性胰腺炎，可表现为单个或多个单房性肿瘤；粘液性囊腺瘤好发于胰尾部，囊液密度偏高，亦可呈多房性，但数量往往小于6个，大小不等，直径往往大于2cm以上，形似柚子。该患者为中年女性，肿瘤位于胰尾部，其CT特点亦符合粘液性囊腺瘤特点，为低度恶性肿瘤，具备手术指征，手术方式可考虑采用腹腔镜下胰体尾脾脏切除术，术中仔细操作，避免肿瘤破损。
通讯员：陈军陈丹磊杨光
年03月06日
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