“转移性右下腹痛”一定是急性阑尾炎吗？
成为一名优秀的外科医生，除了必须具备过硬的手头功夫外，必须要具备“狮一样的心、鹰一样的眼”！尤其是当面对危重、疑难、罕见病例时，必须要有敏锐的思维、正确的判断、果断的决策，这样才能救病人于危难、解除病人痛苦。
今天的“病例挑战”将由胰腺中心的顾玉青博士介绍1例特殊的“转移性右下腹痛”患者成功的救治过程。
病例回顾
现病史：
患者女性，29岁，因“上腹痛10小时”入院
入院前10小时进食稀饭后出现上腹痛，疼痛较剧烈，为持续性绞痛
上腹痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后症状不缓解
既往史：
2年前因羊水栓塞行子宫次全切除术。
查体：
腹部无膨隆，下腹正中见长约15cm陈旧性手术瘢痕，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，余腹无明显压痛，肠鸣音4次/分。
辅助检查：
血常规：WBC:12.3*10^9/L、NEUT%:95.1%、Hb:.0g/L
肝肾功能电解质无明显异常；D-二聚体正常
妇科彩超：
残余子宫及双侧附件未见明显异常。
全腹CT平扫：
阑尾增粗，管径1.0cm（图A、C），盆腔内见局部扩张肠管伴肠壁增厚、肠腔积液（图B、C），盆腔少量积液。
治疗过程：
患者入院时右下腹无压痛，腹部CT平扫阑尾周围渗出不明显，急性阑尾炎不典型，故给予抗感染治疗，观察腹部体征变化。观察14小时，患者上腹痛较入院时加重，并出现右下腹疼痛，查体右下腹压痛，伴反跳痛。
到这里，大家想想该患者可能的诊断是什么？应该如何处理？
揭晓答案：
第一步：钱主任分析病情后，果断决定：立即急诊行“腹腔镜探查”！
腹腔镜探查结果出乎意料！我们在腹腔镜下到底探查到了什么？
腹腔镜下见腹盆腔少量血性积液，盆腔内小肠扭转，肠管及肠系膜发黑坏死（图D），术中诊断：小肠扭转坏死！
第二步：钱主任再次当机立断：决定中转开腹！
正中绕脐切口长约15cm进腹，再次探查，见回盲部小肠系膜间束带形成，距回盲瓣约20cm开始长约30cm小肠套入束带（图E、F），并扭转度，扭转小肠发黑坏死，病变近端小肠扩张，余胃肠道无明显异常，阑尾稍增粗，无炎症改变。
第三步：根据术中探查情况，决定行“坏死小肠切除+小肠端端吻合术”（图G）。
每一个罕见的病例，对医生来说都是宝贵的财富；但是，只有通过不断地反思、总结、提炼才能提高临床诊疗技术和水平！
下面就该特殊病例进行讨论、分析、总结：
一、先入为主、思维固定
绝大多数临床医生都或多或少存在先入为主，思维固定的现象。
“转移性右下腹痛”是急性阑尾炎典型的临床症状。阑尾的神经由交感神经传入脊髓第10、11胸节，当急性阑尾炎发病开始，常常表现为上腹部或脐周疼痛，数小时（6-8小时）后转移并局限在右下腹。急性阑尾炎发病早期，腹痛尚未转移至右下腹，查体可触及右下腹压痛，且压痛点始终在一个固定的位置上。
二、仔细回顾病例、发现蛛丝马迹
1.我们的病例入院时表现为上腹部疼痛，查体右下腹无压痛，24小时后转移至右下腹，压痛点未固定在一个位置，故与急性阑尾炎典型“转移性右下腹痛”不相符合。
2.小肠的神经由腹腔动脉周围、肠系膜上动脉周围迷走神经支配，小肠病变开始时，表现为上腹痛，但因病变性质不同，至发病24小时后才转移，扭转小肠位于右下腹，查体时表现为右下腹压痛。
3.回顾病史，此病例还需注意，2年前有子宫次全切除手术史，急腹症应考虑粘连性肠梗阻可能，患者为腹腔粘连形成束带，小肠套入后扭转。
4.患者腹痛10小时后入院，疼痛时间不长，疼痛后呕吐，未再进食，故腹部CT平扫近端小肠未见明显的肠梗阻表现，盆腔孤立扩张肠管伴肠腔积液应引起白殿疯病早期图片北京白癜风治疗用什么方法
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