对于腹痛来讲，是内科疾病的一大类疾病，腹痛是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确诊断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。
1.急性腹痛
1)腹腔器官急性炎症:如急性炎、急性肠炎、急性腺炎、急性出血坏死性炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
(2)空腔脏器阻塞或扩张?如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道虫症、泌尿系统结石
(3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭
(4)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
(5)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉和门静脉血栓形成。
(6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹，急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。
(8)全身性疾病所致的腹痛:如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿症、铅中毒，血卟啉病等。
2.慢性腹痛
(1)腹腔脏器慢性炎症:如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。
(2)消化道运动障碍:如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。
(3)胃、十二指肠溃疡。
(4)腹腔脏器扭转或梗阻:如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻
(5)脏器包膜的牵张:实质性器官因病变胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
(6)中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。
(7)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。
今天主要讲述急性腹痛
急性腹痛指由于各种原因引起的腹腔内外器的病变而表现为部的急性疼痛因为急性腹痛具有起病，变化快，病因复杂的特点，因此在急性做出快速诊断是非常重要的，在急诊腹痛患者中，以急性肠炎，急性胃炎，泌尿系统感染，结石为最常见病因，与国内外大数据吻合，结合我在临床工作的经验，对急诊腹痛患者的快速诊断有以下体会
接诊急诊痛患者，需重点询问腹痛部位、持时间痛质及伴随症状，如中上腹持续性胀痛伴反酸噯气常提示胃炎;脐周阵发性疼痛伴吐泻提示急性胃肠炎，单侧持续性腹部痛的中青年男性提示泌尿系统结石可能，妇科急性腹痛中，需高度注意黄体破裂及异位妊破出血患者，因此对待育龄期女性，问诊需注意认真询问月经史，常对病情有重要提示作用，对于疑诊患者需完善超声检查，建议对于50岁以上的腹痛患者常规行心电图检查，亦需警惕心肌炎亦可表现上腹痛伴区吐的症状，因此必要时需完善血清心肌酶谱及肌钙蛋白检查。
目前随着临床医生对于主动脉夹层肠系膜上动脉栓塞的认识及重视，该类患者亦有明显上升势，查体需注意测量四肢血压、检查双侧足背动是否对称良好，辅助检查中血浆D-2聚体及CTA检查有明确提示作用。需要注意的是，凝血功能阴性并不能排除本病，本例患者既是如此。
综上所述，急诊腹痛患者多，且其病因可能是一些致死性疾病，随床工作中，消化科，急诊，妇科，普外科，泌尿外科等医生需提高警惕，努力提高临床诊疗水平。
急性腹痛病因多,病情轻重不一,给腹痛的病因诊断造成困难。在腹痛的病因诊断中要注意几点:
(1)腹痛可以反映多系统的病变,腹腔脏器的病变,腹腔外脏器与全身性疾病这三大类疾病均可引起腹痛,接诊患者时不能因主诉是腹痛而仅仅考虑腹部脏器情况。以腹痛的位置为基点,按照常见腹腔脏器病变→少见腹部脏器病变→腹腔外脏器病变引起放射痛→全身性疾病引起腹痛的顺序考虑腹痛原因，避免漏诊。
(2)腹痛是一个变化发展的过程,要以动态的观察腹痛位置、性质、缓解情况的变化情况,在诊断明确前不应用强烈镇痛药,避免误诊。
(3)腹痛诊断时必须重视体格检查,需要反复动态的对患者进行体格检查,如急性阑尾炎会出现转移性右下腹疼痛,即先表现为胃痛或全腹痛,后转移至麦氏点压痛、反跳痛,肠鸣音从亢进转为减弱侧考虑肠管绞窄可能发生坏死,腹部出现血管杂音侧考虑腹主动脉瘤可能,肝浊音界下移考虑消化道穿孔等。
(4)女性患者必须询问月经情况,妇科疾病引起的腹痛可能与月经相关。如腹痛以下腹为主,且发生于月经中期,应警惕卵巢破裂。突发下腹痛,且有闭经情况要警惕宫外孕。
(5)腹痛诊断中要注意伴随症状。伴随症状可以提示一些疾病,有利于缩小诊断范围。如梗阻性黄疸可见皮肤黄染,肠梗阻有停止排便排气等。
综上所述全身多个系统的疾病均可以引起腹痛,部分疾病表现不典型,要求医师应掌握各科医学基础知识和诊断技术,突破常规的思维模式,抓住主要矛盾,多总结经验教训,在日常诊疗过程中不断学习,从而提高腹痛诊断水平。
诊断方法之非常重要的问诊
1.病史询问疼痛的缓急和程度
疼痛是突然发生还是逐渐加重或是逐渐减轻腹痛的程度与病变的程度是一致的但是也应注意老年人或是反应差的病人病情严重而疼痛症状却不明
2.疼痛的部位
腹部不同部位的疼痛反应了不同器官的病变起到了定位的作用
右上腹疼痛多为十二指肠溃疡穿孔胆囊炎胆结石急性肝炎右下肺炎症右膈下脓肿胸膜炎症右侧肾结石或者肾盂性肾炎等，
中上腹部疼痛多为胃痉挛溃疡穿孔胆蛔症急性胰腺炎心绞痛心梗（下壁）早期阑尾炎等，
左上腹疼痛多为胃穿孔左下肺炎左下肺脓肿，心绞痛胸膜炎急性胰腺脾周围脾曲综合征脾梗死左肾结石肾孟性肾炎等，
如果是脐周围疼则多为小肠梗阻小肠痉李肠道蛔虫回肠憩室炎早期阑尾炎慢性腹膜炎或各种药物及有毒物质引起的腹痛
右下腹痛常提示有盆腔脓盆腔或盆腔内脏器的炎症膀胱炎尿潴留男性也要考虑急性前列腺妇科则也需考虑卵巢脓肿蒂扭转或宫外孕的可能
左下腹痛多考虑左输尿管结石乙状结肠扭转结肠穿孔腹股沟嵌顿疝结肠癌菌痢
3.疼痛的性质问清患者疼痛的性是绞痛灼烧样疼痛刀割样疼痛胀痛还是钝痛闷痛等对诊断有着重要的参考意义
比如绞痛可提示有空腔脏器的梗阻
灼烧或刀割样的疼痛提示有消化性溃疡的穿孔等
4.腹痛的放射或是转移
由于人体神经分布的影响病变部位所造成的疼痛经常放射到固定的位置如胆道或是膈下发生的疾病会牵连到右肩或者肩胛下区疼痛
5.伴随症状
在急性腹痛时伴随症状也是提示疾病性质部位及范围的重点如胃肠道疾病引起的腹痛常伴有呕吐或者腹泻泌尿系统的疾病常伴有尿时的频急尿痛或者血尿尿石
其他也应询问患者近期饮食或服药史以便确定是否是这些因素引起的胃肠病变此外针对女性患者还应考虑其月经的情况对于患者的既往病史也应详细了解
6.体格检查
对患者一般情况的检查，呼吸，脉搏，血压，体温，体位神志病容，表情皮肤情况舌苔情况
若患者腹痛为绞痛或者有内出血则常出现不安状态
在有严重的腹膜刺激征时患者多呈曲腿侧卧
1全身检查主要注意心肺，腹部，双侧腹股沟的检查，对于腹部检查，应注意腹部在外形上是否有膨隆，是否有弥漫性胀气，有没有肠型或者蠕动波，有没有压痛或者肌紧张，有没有肿块肝的浊音界是否有变化，有没有移动性浊音，听诊肠鸣音的变化等
若有固定部位持续的深压痛并伴随肌紧张则常提示炎症若全腹压痛及反跳痛明显并伴有肌强直那么则考虑是中空脏器的穿孔造成的腹膜炎
7.实验室检查或其他检查血尿及粪常规的检测彩超检查x线或其他检查手术探查或诊断性的腹腔穿刺等
有1点需要注意
急性胰腺炎的病程在两小时以内血清淀粉酶常不升高发病后6到12小时才开始升高，48小时达到高峰，确定诊断则需要重复检验检查还需注意病情危重的病人在检查时检查顺序不能过于频繁在进行了必要的问诊以及所需体检之后应及时抢救生命
腹痛误诊漏诊的原因分析及建议
1.误诊漏诊大都数发生于急诊因为急诊内科是个工作节奏紧张，新病人来诊率高的科室若急诊内科医师常处在较为疲乏的工作状态中那么对疾病诊断的判断率则会下降医生自身应当合理安排作息医院也应当对急诊科医生的人员配比多相对的调整。
2.医务人员对知识的掌握程度还不够详细这也与急腹症涉及到疾病范围广病情多复杂有关在定期培训对特殊病例做课题讨论的基础上扩充知识面在接诊病人的时候做到沉稳不慌仔细认真判断。
3.实验室检查的疏漏，临床常有遗漏尿常规检测的情况，在确诊急性胰腺炎上重复的血清淀粉酶检查也是经常遗漏的对象。再比如，胆囊疾病有时需多次检查胆囊彩超，胆囊ct或胆囊核磁甚至是ERCP或腹腔镜探查才能够确定。
4.患者对病情的隐瞒，对于神志不清或者不能表达的患者需借助有效实验室检查。
急腹痛误诊是多方面因素共同作用的结果,其中诊医师的主观原因占主要部分,相关资料显示,临床87%以上的急腹痛误诊均同医生有关
5.主观臆断，先入为主在急腹痛患者就诊时,医师易根据自身主观印象、患者主要体征和症状对患者进行病史诱导,未能对患者的临床资料进行全面客观分析,根据个人临床经验由腹痛的表面现象草率得出诊断，因此,在进行首诊时,相米负责医师应避免主观判断,全面、耐心地对患者的病史资料进行认真收集分析,对急腹痛主要病因进行准确掌握,对于病因不明患者,切忌随意下诊断,应对患者的临床体征、症状变化进行严密观察,直至得到明确诊断结果。
6.经验不足首诊医师由于缺乏足够的急腹痛相关知识和丰富的临床经验,在考虑诊断结果时存在思维局限性,导致发生急腹痛误诊，部分系统疾病或全身性疾病均会以急腹痛作为首发症状,如急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等,首诊医师应不断加强自身相关专业素养建设,不断丰富自身临床诊断经验,避免发生漏诊或误诊,以免延误抢救时机,对患者的生命安全造成严重威胁。
7.诊断思维模式片面部分医师在诊断时仅考虑患者入院时表现出的临床症状或体征,未能充分观察患者的病情变化情况,从而造成误诊:如部分急性阑尾炎患者在发病初期主要表现出上腹痛;带状疱疹致急腹痛患者初期多不存在疱疹,因此对于此类患者,若不对患者的病情变化进行动态观察,极易造成误诊。
8.诊断思维缺乏变化，虽然急腹痛患者多具有共同的发病规律和临床特征,但是在不同的患者身上会发生不同的变化，比如阑尾炎患者由于其临床症状同泌尿系统结石高度类似,容易误诊。因此在对急腹痛患者进行临床诊断时,应避免完全照搬课本理论,应结合患者的临床资料及辅助检查结果对患者进行详细诊断。
9.忽视患者人病史，首诊医师在对急腹痛患者进行诊断时,往往缺乏对于患者病情的总体评价,对患者的性别、年龄、既往史、职业特点、起病诱因和方式缺乏足够重视。比如胰腺炎、消化道溃疡多见于青壮年;胆囊炎,胆石症多发于中老年;肾绞痛、泌尿系结石多见于男性;黄体破裂、卵巢中蒂扭转多是引起女性急腹痛的主要病因;宫外孕是育龄妇女应当考虑的一个重要因素,此类疾病通过临床问诊可为诊断提供可靠依据。在对急腹痛患者进行临床诊断时,应对患者的病史进行详细询问,结合临床症状进行诊断;对于特殊人群,应详细认真的对对其进行临床问诊,并考虑其他并发症存在的可能,特别是对于老年患者,由于痛觉反应差,无法对病情进行明确表述,其体征常缺乏典型性,极易造成误诊。
表述,其体征常缺之典型性,极易造成误诊。
10.腹部解剖结构复杂相关资料表明,腹部解剖结构包括生殖系统、泌尿系统、消化系统等,各脏器、组织疾病均会以腹痛形式表现出来。另面,功能性疾病或器质性疾病由于发病较为隐蔽,导致急腹痛的临床表现也相对隐蔽以上原因均为临床急腹痛的正确诊断带来了困难。
11.辅助检查延迟性，辅助检查结果是临床诊断的重要依据,但是对于早期急腹痛,生化、B超、CT等检查由于本身特点,部分出现假阴性或假阳性如目前临床主要采用腹部X线平片对急腹症患者进行检查,对于检查结果具有较高的依赖性,对于X线平片阴性结果患者可排除其胃十二指肠溃疡穿孔或肠梗阻,但是临床研究表明,约30%左右肠梗阻患者其腹部X线平片表现为阴性,20%胃十二指溃疡穿孔患者立位片变现为阴性,因此过度依赖辅助检查极易造成急腹痛误诊。部分十二指肠胃穿孔患者其腹部X线平片检查结果可为阴性。
12.询问病史不详,查体不全、不认真。
如查体时发现带状分布的皮疹,但由于相信患者所诉的蜡疗导致的皮疹而延误诊断。比如查体发现黄疸就认为是急性肝炎,未询问腹痛症状,未做详细检查即刻将患者转至传染病院。过于相信、依赖化验检查结果。如由于丙氨酸转氨酶、胆红素升高而诊断为肝炎。比如有血淀粉酶升高面诊断为急性胰腺炎。但本指标并无绝对特异性，也会发生在其他急腹症中，如肠系膜血栓、肠梗阻、消化道穿孔等急腹症均可有淀粉酶升高,值得警惕。缺乏多科知识,比如典型带状疱疹病例,带状疱疹是皮肤科常见病,稍有皮科知识诊断不难。临床上常见的非消化系统疾病如急性心梗、腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、缺血性肠病、泌尿系结石等都可能以腹痛为首发症状而就诊。只满足于一个诊断,如查体时发现患者有嵌顿疝,但忽略肺炎和阑尾炎的存在。一元论和二元论应当统一，介个，一元论为主，二元论为辅。
13.疾病的自然演变过程认识不足腹腔脏器对疼痛定位不准确,尤其是老年患者,易导致急性腹痛的误诊。其中较典型的情况是急性阑尾炎,在早期往往被误诊为急性胃肠炎,如草率使用镇痛药物,则可能导致穿孔等并发症,甚至出现生命危险。
诊断和处理的原则
1.鉴别腹痛是否系外科疾病导致，因外科疾病导致的腹痛多病情急在时间上需尽快进行手术
2.系统而全面的检查详细的体检以及必要的实验室检查是确诊的重要途径
3.熟悉掌握急腹症的各种治疗原则，先辨性质，再定治则，并密切
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