例题：病例分析
［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有"痛风"，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸mmol/L（正常90-mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量mg（正常）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。
答案
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例题
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.右输尿管结石（尿酸结石） 2.右肾积水，肾功能轻度受损
（二）诊断依据
1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有"痛风"病史
2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛
3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.
二、鉴别诊断（5分）
1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染
三、进一步检查（4分）
1.CT检查 2.输尿管镜检查
四、治疗原则（3分）
1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
例题：病例分析
［病例摘要］
男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予"氟呱酸""环丙沙星"等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。
体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。
答案
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例题
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
（二）诊断依据
1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效
3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶
5.B超、IVP提示左肾结核
二、鉴别诊断（5分）
1.非特异性膀胱炎
2.泌尿系肿瘤
3.泌尿系外伤
三、进一步检查（4分）
晨尿检查结核杆菌，连续三天
四、治疗原则（3分）
1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除
2.术后继续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除
例题：病例分析
［病例摘要］
男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约ml，并呕鲜血约ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
查体：T37℃，P次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分
答案
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例题
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水
（二）诊断依据
1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音（+）
二、鉴别诊断（5分）
1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血
三、进一步检查（4分）
1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2.2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影 3.内镜检查
四、治疗原则（3分）
1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫
3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术
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