剖宫产术后19天反复发热,原因是hel

来源：腹部绞痛原因时间：2020-9-5

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作者：医院何春妮

思考题

剖宫产术后19天，反复发热，应该考虑什么？

急性乳腺炎？还是盆腔脓肿？又或者是其他原因？

病例介绍

基本信息

患者，31岁，已婚，13y，3-4/28-30d、量中，偶有痛经、经前不适、经后缓解、LMP-11-14。1-0-0-1（剖宫产1次）；头孢类过敏。

主诉

因「剖宫产术后19天，发热伴腹痛17天」收入我院。

病史及相关检查

-8-26医院因「活跃期停滞；羊水III°；妊娠期糖尿病；妊娠39+3周，G1P0」医院行子宫下段剖宫产术。

术中顺利助勉一男婴，羊水III°，哭声弱，全身粪染，Apgar评分6-8-8分，重g，新生儿因「新生儿窒息、胎粪吸入综合征」转儿科进一步治疗。

手术中无特殊。于术后第二天出现发热，体温高达39.6℃。给予「美罗培南+替加环素」联合治疗，患者症状未见好转。腹部切口愈合好，乳房无胀痛，恶露量少，色红，无臭味，于9月13日转入我院。

9-6医院血常规：WBC18.25*10^9/L；CRP：.3mg/L

9-13医院血常规：WBC26.98*10^9/L；CRP：mg/L

9-6医院彩超示：切口下方向向右延至右肾下极片状回声不均区（约*67mm）。

9-7医院腹部CT示：1.考虑腹腔、盆腔、切口缘及中下腹壁多发感染性病变伴部分脓肿形成，累及右下腹部部分肠管，腹腔部分肠腔扩张；2.肝左外叶囊肿。

9-14我院彩超单提示：产后子宫形态饱满，宫体大小约92.2x53.9x63.4mm，右附件区探及一不规则混合回声区，大小约.2x63.4x80.7mm，边界尚清，周边可见彩色血流信号，内透声差，可见点状强回声漂浮。

9-13我院急诊血细胞分析（血）：白细胞计数：22.67*10^9/L↑、粒细胞百分比：89.2%↑、粒细胞计数：20.22*10^9/L↑、血红蛋白测定：98.0g/L↓；C-反应蛋白：.0mg/L↑；降钙素原：0.61ng/ml↑

入院后查血培养及阴道分泌物培养提示：未见异常。

诊治经过

根据患者剖宫产病史+辅助检查结果考虑：1.产褥期感染：盆腔脓肿；2.剖宫产术后；3.贫血。

给予「盐酸莫西沙星」抗感染，补血，并给予通乳等对症处理。患者体温恢复正常。

于9-18行剖腹探查术。术中见盆腔广泛粘连，可触及盆腔包块，表面覆盖大网膜、肠管粘连致密，大网膜及周围肠管呈水肿炎性改变，分离粘连后见右侧附件区囊性增大约13*12*12cm，囊壁呈炎性改变，抽取脓性囊液送培养。

术后培养提示：未见异常。行右侧附件切除术，并放置腹腔双套引流管。术顺。

术后病理：「右附件肿物切除标本」：送检为囊壁样组织，囊内大量中性粒细胞浸润伴纤维组织及肉芽组织增生，脓肿形成。术后继续予盐酸莫西沙星抗感染、补液等处理，术后低烧2天后体温恢复正常。用粘贴式负压冲吸器持续冲洗3天后，见冲洗液清亮，于9-21拔除。抗生素改为口服，继续用足14天。

病例分析

产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部或全身感染。发病率为6%，是产妇死亡的四大原因之一[1]。

剖宫产术后发生产褥期感染的部位主要有急性子宫内膜炎、子宫肌炎患者占57.14%，急性盆腔结缔组织炎患者占20.71%，急性输卵管卵巢炎患者占13.57%。

剖宫产术后盆腔脓肿是剖宫产术后严重并发症，虽发病率低，但对患者产褥期的恢复造成严重影响，加重患者精神及经济负担。有文献报道，年龄≥30岁、手术时间90min、血红蛋白90g/L、胎膜早破、妊娠期生殖道感染反复发作、第二产程剖宫产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、前置胎盘反复阴道出血、术中出血量与剖宫产术后脓肿及伤口感染的发生有关[2]。

该患者产检期间有妊娠期糖尿病、活跃期停滞中转剖宫产、术后血红蛋白90g/L，羊水III°，因此存在产褥期感染的危险因素。

临床上产褥期感染其临床症状主要表现为恶露淋漓不净伴异味、体温升高，或者伴有腹痛等。一旦形成脓肿后患者多有高热且伴下腹部疼痛，少部分患者呈慢性进展，可无发热，白细胞计数正常，但红细胞沉降率多增高。妇科检查时可在子宫一侧或子宫直肠凹陷处扪及包块，可有波动感，同时可有明显触痛。此患者有明显的产褥感染的临床症状，反复发热、右下腹痛，可触及右附件区包块，且彩超提示：右侧附件区混合回声包块，大小约.2x63.4x80.7mm，考虑脓肿可能。

剖宫产术后盆腔脓肿的治疗原则

一、保守治疗

1.支持疗法：卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱平衡。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，有腹胀应行胃肠减压。

2.抗生素治疗：原则是经验性、广谱、及时及个体化。根据药敏试验选用抗生素较合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据经验选择抗生素。选择广谱抗生素以及联合用药。

二、手术治疗

1.药物治疗无效，输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。

2.脓肿持续存在经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2～3周），包块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作。

脓肿破裂突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。

若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查术。手术方式：盆腔脓肿位置较低靠近盆底者切开引流效果较好；而位置较高位于腹腔内者以往采取经腹引流治疗。

该患者虽然用药后体温正常，彩超检查左侧盆腔包块没有缩小，所以建议手术治疗。术中见右侧盆腔广泛粘连，遂行右侧输卵管卵巢切除术。术后腹腔放置双套管粘贴式负压冲吸器反复冲洗，直至干净为止。抗生素务必用足2周，防止炎症复发。

部分检查资料

参考文献

1.《妇产科学》第8版，主编谢幸苟文丽。

2.陈双东,赵富清,刘清秀.剖宫产术后发生产褥感染的影响因素分析[J].中国妇幼健康研究,,29(05):-

3.KEBEDKY，BISHUK，A1ADHAMRI，eta1．Pregnancyandpostpartuminfectiveendoeardifis：asystematicreview[J]．MayoClinProc，，89(8)：-l

4.顾汉平,薛同庆.剖宫产术后盆腔脓肿经皮穿刺引流2例临床分析[J].河南外科学杂志,,22(05):15-16

5.李雪梅,吴锋清,何春妮.粘贴式负压冲吸器在女性盆腔脓肿术后引流的应用

[J].中国医师杂志,,16(9):-