由中国临床肿瘤学会（CSCO）患者教育专家委员会和仁东医学联合主办的仁心解泌-疑难病例讨论荟第三十一期，于3月23日晚19点30分在“云端”顺利召开。
本期仁东医学邀医院泌尿外科鲍一歌教授担任会议主持，同时邀请到华中科技大学同医院泌尿外科阮海龙教授、医院两江新院泌尿外科陈高亮教授、医院腹部肿瘤科陈烨教授、医院放射科陈云天教授、医院泌尿外科赖飞教授、医院泌尿外科刘嘉铭教授、医院泌尿外科鲜鹏教授、医院泌尿外科袁仁斌教授，以及医院病理科张孟尼教授作为讨论嘉宾，10位专家针对尿路上皮癌疑难病例进行线上会诊讨论。本次病例分别由医院泌尿外科鲍一歌教授和华中科技大学同医院泌尿外科阮海龙教授提供。
今天我们为大家介绍由华中科技大学同医院泌尿外科阮海龙教授分享的病例内容！
病例二
病例介绍：
患者，男，22岁，患者无明显诱因出现肉眼血尿，伴排尿困难、尿频、尿急等不适维持一周，年8月5日在华中科技大学同医院门诊进行CT显示，膀胱右侧壁4.4×3.4×3.2cm软组织肿块，右侧输尿管壁内段受累可能，其上输尿管及右侧肾盂肾盏积水扩张；双侧髂血管淋巴结增多增大，右侧较大者2.0×1.1cm。考虑膀胱恶性肿瘤累及右侧输尿管壁内段，右肾积水，淋巴结转移。
.8.11在全麻下行经尿道膀胱病损电切+右侧经皮肾穿刺造瘘术，术后病理显示高级别浸润性乳头状尿路上皮癌，病理诊断膀胱癌，临床分期T3N1M0，右肾积水。年8月23日至年10月4日患者接受两轮GC化疗+PD-1治疗(mg,q3w)，患者耐受良好。年9月26日CT显示膀胱右壁增厚，最大厚度1.8cm，盆腔淋巴结增多。年10月27日CT显示膀胱右壁不均匀增厚，盆腔淋巴结增多，未见明显肿大。年10月30日，在全麻下行机器人辅助下膀胱癌根治术+回肠代膀胱术，术后病理显示高级别浸润性尿路上皮癌伴鳞状分化及局部钙化；癌组织侵及膀胱壁肌层，癌周查见脉管癌栓，尿道切缘、双侧输尿管切缘、双侧精囊腺及前列腺切片上未见癌累及；右侧盆腔淋巴结（7枚）及左侧盆腔淋巴结（9枚）切片上未见癌转移。病理诊断膀胱癌，临床分期T3N0M0，右肾造瘘术后。
进行基因检测结果显示：患者TMB4mutations/mb，微卫星稳定，未检测到错配修复（MMR）基因，检测到免疫正相关基因CHEK2突变。
患者术后恢复良好，后续继续接受GC化疗+PD-1治疗(mg,q3w)，并持续随访。如果后续肿瘤进展，根据基因检测结果，考虑PARP抑制剂治疗。
汇报完该病例之后，阮海龙教授做以下总结：
晚期膀胱癌从单一的化疗治疗时代进入免疫联合化疗治疗时代，对于不能耐受的化疗患者，免疫治疗单用也可以取得良好的效果。免疫联合治疗逐渐成为晚期膀胱癌术前新辅助和术后后续治疗的主流，无论PD-L1表达高低患者均有获益。目前针对膀胱肿瘤的靶向药物FGFR抑制剂也已上市，我们仍然在探索新的组合方式、新的用药人群。
病例三
病例介绍：
患者，女，73岁，因“间断左侧腹痛半年余”入院。既往史：年右肾移植术（他克莫司0.5mg，bid；吗替麦考酚酯胶囊0.5g，bid）。
年1月外院CT发现“左肾新生物伴腹膜后多发淋巴肿大”，遵医嘱口服索坦治疗（每晚3粒）。年3月外院CT复查“左肾占位，大小6*7*11cm，沿左输尿管蔓延，伴腹膜后多发肿大淋巴结，左肾静脉及肾上腺静脉瘤栓形成”，继续口服索坦。年6月到华中科技大学同医院泌尿外科就诊；CR显示：左肾静脉瘤栓形成，肾动脉包绕，纤细，病变沿输尿管蔓延等。腹腔镜下检查及穿刺活检，病理显示转移性低分化癌，结合临床及现有免疫表型考虑尿路上皮来源可能性比较大。
在仁东医学基于血浆ctDNA进行“优可安PLUS-尿路上皮癌精准诊疗基因检测（基因+）”检测分析，检测结果如下：
检测到BRCA2基因上存在失活突变，提示患者可能对奥拉帕利敏感，检测到TP53等相关基因突变，目前暂无相关获批靶向药或暂无相关靶向药。患者PD-L1/CD8为阳性，提示患者对免疫检查点抑制剂响应程度可能较高。
术后患者进行PARP抑制剂治疗，但患者处于肿瘤晚期，多处脏器侵犯并淋巴结转移，用药一月后，患者去世。
介绍完该病例后阮海龙教授对基因检测在临床中的指导意义做以下总结：
ERCC2、CHEK2、BRCA2、ARID1A等与DNA损伤修复相关的基因在尿路上皮癌有较高的突变率。
基因检测可以预测化疗及免疫治疗的敏感性。
阮海龙教授介绍完以上两个病例后，在鲍一歌教授的主持下，几位专家针对该两个病例的病情、治疗过程以及基因检测对药物选择的指导作用等方面展开讨论。
专家会诊讨论
鲍一歌教授：
非常感谢阮海龙教授给我们分享两个非常有趣的病例，尤其是第二个病例。而阮教授提出的两个问题也是我们临床中经常遇到的问题，第一个问题为：一个真正靠近肾盂的非典型肿瘤，判断它是非典型类型肾癌还是UTUC是比较困难的；第二个问题：同源重组基因突变在肿瘤治疗中能提供多少价值。个人试过几个患者，但并不是每一个患者的BRCA体系突变PARP抑制剂疗效都很理想，个人不确定的是，虽然肿瘤有该基因突变，但是该基因突变可能是该肿瘤反复分裂造成的附带突变，而不是和肿瘤本身的驱动基因有关。我们也看到早期有些报道，对于携带有同源重组修复突变的患者，PARP抑制剂联合治疗可以取得不错的效果。阮教授给我们指明了一个很好的方向，希望将来能够跟阮教授包括其他同道专家，有志之士在这方面有更多的合作。
陈高亮教授：
第一个病例的患者很年轻，只有22岁，针对该病例，个人的治疗方案可能会先选择做基因检测，根据基因检测结果是进行新辅助化疗还是新辅助化疗联合免疫，争取获得保膀胱切除术的机会。新辅助治疗之后进行经尿道电切术，并积极随访。如有输尿管切缘阳性或者淋巴结转移，进行腹腔镜淋巴结清扫。由于该患者年轻，保留膀胱可保留患者的性功能和生育功能，在个体化治疗的时代，我们在控制疾病的发展的同时也要提高患者的生活质量。对于第二个病例，存在争议的点在于肾癌患者是否需要进行穿刺，对于局部晚期或者疑似晚期的患者，考虑是否需要进行穿刺有点多余，穿刺应在早期进行，并进行基因检测以指导患者后续的治疗。
阮海龙教授：
陈教授提到的第一问题也是我们感到非常可惜和纠结的一个地方，对于该患者是否要保膀胱，我们考虑了很久，也多次跟患者以及家属进行商量沟通，而且术前也进行两次的GC+PD-L1的新辅助治疗，但患者家属的意愿是将肿瘤达到根治的目的。对于第二个问题，从当时的影像学诊断来看我们已经误入歧途，最开始我们以RCC（肾细胞癌）进行治疗，由于患者是晚期肿瘤患者，最开始肯定不考虑穿刺，肿瘤科医生也建议使用索坦进行治疗。但是患者使用索坦三个月之后，肿瘤进展非常快，因此，我们怀疑是否是我们的治疗出现了问题，而第二次CT提示肿瘤沿输尿管往下蔓延，所以最开始诊断为RCC可能是一个错误，因此后续我们进行穿刺，拿到病理诊断。
陈烨教授：
阮教授给我们分享了两个非常不错的病例，从病例分享中我们学到了很多知识。对于第一个病例，目前各外科医生都有新辅助治疗、保膀胱切除术的经验，随着抗肿瘤药物等手段越来越多，我们应该尽量去保留患者的器官功能，让患者不仅活得长，还要活得好。对于具体患者而言，保膀胱切除术应具备一些指征，如患者确实符合保膀胱切除术，我们应极力推荐患者进行保膀胱切除术，如果患者肿瘤侵袭性非常恶劣，保膀胱切除术可能会增加患者复发或转移的风险，这种情况下我们宁可不保膀胱。该病例为髂血管膀淋巴结转移，对于有淋巴结转移的患者是否需要进行保膀胱切除术，个人虽然有些拿不准，但会选择保命为先，因此会选择根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫。对于哪种患者我们需要进行保膀胱切除术，如何进行保膀胱切除术，使患者获得与根治性膀胱切除术一样的生存时间，我们还有很大的学习和研究的空间。对于第二个病例，患者的影像学特点比较复杂，不太符合典型的RCC的表现，对于影像学不太典型有疑惑的患者，个人建议先进行穿刺病理诊断之后再做下一步的治疗。
陈云天教授：
从工作经验来看，不典型的RCC沿着输尿管往下延伸比较罕见，并且同时出现远处淋巴结转移的概率也很小，对这类患者应考虑进行活检，考虑UTUC的可能性。
赖飞教授：
阮教授的两个病例都非常有特点，我也借此机会给大家分享自己的一个膀胱癌疑难病例，并向各位专家咨询治疗选择相关问题。病例基本情况：59岁，男，首次TURBT病理显示高级别非肌层浸润性膀胱癌，术后CT提示下腔静脉右侧有20×15mm小结节。两个多月后进行二次TURBT，结果为良性，术后进行BCG灌注治疗，因尿刺激症状严重，小便白细胞含量高等不良症状，两次BCG灌注后便停止；CT结果显示小结节无变化，大小同前，无盆腔淋巴结转移；PET-CT显示下腔静脉右侧有23×15mm软组织结节等，不足外肿瘤转移；膀胱镜复查结果无异常，无任何其他原发肿瘤病灶。请教各位老师，对于这位患者的淋巴结，是观察比较好还是进行腹腔镜活检比较好。
刘嘉铭教授：
对于赖教授的这个病例，从个人角度来看，首先可能先跟患者进行沟通，如果患者肿块可切而且患者也同意切除，则切除之后进行活检。如患者肿块不容易切除，积极观察可能是比较好的选择。
鲜鹏教授：
对于阮教授第一个病例的治疗，个人比较认同该治疗方案，由于患者很年轻，而且有输尿管下边有侵犯和淋巴结转移，从这两点来看，确实不符合进行保膀胱切除术，进行根治性膀胱切除术是比较好的选择。对于第二个病例，最初没有拿到患者的病理结果，可能延误了一些治疗，后来检测到患者有同源重组修复通路基因突变，使用奥拉帕利效果不是很理想，这可能与患者为疾病终末期，患者身体状态较差等有关。对于赖教授的病例，如果肿块好切除的话，我们应该积极的考虑切除，并做进行进一步的准确分析，对今后的治疗提供依据。
袁仁斌教授：
阮教授的两个病例和赖教授的一个病例都非常精彩，个人认为我们应该首先进行病理检查或者组织测序，为下一步治疗方案的探讨提供方向，例如超声、CT或者穿刺等。
张孟尼教授：
对于阮教授的第一个病例，患者很年轻，病理显示为高级别浸润性尿路上皮癌伴有鳞状分化，鳞状分化与CK56阳性相关，在分子层面上属于基底亚型，而基底亚型患者常伴有TP53、RB1基因突变，从而解释了患者PD-L1治疗效果较理想。对于第二个病例，开始以RCC治疗方式进行治疗，而后来淋巴结转移支持尿路上皮癌，从患者病理图发现患者是低分化转移性肿瘤等特征，这就预示患者肿瘤恶性程度高，预后差，进展快。对于赖老师的病例，转移可能性不大，有可能是BCG灌注治疗之后，菌通过淋巴管引流到达淋巴结引起的淋巴结结合，这可能需要排除。
最后，鲍一歌教授对本次讨论荟进行了总结。
鲍一歌教授：
今天很高兴跟各位教授一起讨论病例，今天的病例都非常精彩，获益匪浅。今天的两个病例都是尿路上皮癌，虽然基因表型不一样，但都展现了尿路上皮癌的分子特征，即基因突变多，进展快，在分期、诊断评估上与泌尿其他肿瘤相比，具有独特的特征和困难。今天非常有幸与各位专家进行病例探讨，也非常感谢仁东医学提供此平台，让我们有机会进行交流沟通，也希望将来有更多的机会与大家相聚在一起，进行尿路上皮癌病例的分享和交流。
第二环节的病例介绍到此结束，相信这种多学科会诊的形式可以为患者的临床诊疗提供更加精准的治疗方案，使患者获益最大化，仁心解泌一直在努力！
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