第期
视网膜动脉阻塞中医称“暴盲”，现代中医称为“络阻暴盲”，是一种可突然失明的严重眼病。因所致区域的视网膜内层血液供应中断，发生急性缺氧，致视力急剧损害或丧失，后极部视网膜呈乳白色，黄斑区樱桃红。常单眼发病，以中老年人多见，多数伴有高血压。西医认为视网膜对暂时性缺血耐受时间约分钟，延误诊治，将永久失明，预后不良。中医认为本病病因主要是眼内血络阻塞，气血逆乱，目窍失养，玄府不利，神光郁遏所致，导致血络阻塞的因素，或是忿怒暴悖，气血逆乱，血络瘀阻；或是年老阴亏，肝肾不足，肝阳上亢，气血并逆；或是心气亏虚，血动乏力，血行滞缓，而致血络瘀阻。
行气活血法治视网膜动脉阻塞/气滞血瘀证案
段某某，男，65岁，湖南省长沙市啤酒厂，退休工人。于年12月19日初诊。
主诉：左眼突然视力下降1日。
病史：患者于昨日上午发现左眼视力突然下降。伴头晕耳鸣，性情急躁易怒，失眠，有高血压病史3年。
检查：远视力：右眼0.6，左眼指数／眼前/颞侧。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼晶状体轻度混浊，右眼视盘大小颜色正常，C/D=0.3，A:V＝1:2，动静脉交叉可见压迹，黄斑亮点弱。左眼视盘边界稍模糊，颜色较浅，视网膜动脉纤细如线，静脉正常，A:V＝1:3，视网膜后极部呈乳白色混浊，愈到周边混浊程度愈轻，视盘与黄斑之间有小片状出血，黄斑樱桃红斑点。血压：/95mmHg。舌质暗红，舌下有瘀点，苔薄白，脉弦。
诊断：①视网膜中央动脉阻塞（左眼）；②年龄相关性白内障（双眼）；③高血压眼底动脉硬化（双眼）；④原发性高血压病。
辨证：气滞血瘀证。
治法：行气活血。
方剂：通窍活血汤（《医林改错》）加减。
处方：赤芍10g，桃仁10g，红花5g，川芎5g，益母草10g，丹参10g，石决明30g（先煎），黄芪50g，葛根30g，地龙5g，三七粉3g（冲服）。3剂（中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供）。
服法：冲服，每日1剂，分2次温服。
中成药：复方丹参滴丸，舌下含服。一次10丸，一日3次。
针灸：①主穴组1：睛明、风池、球后；配穴：外关、合谷、光明。②主穴组2：风池、大椎、攒竹；配穴：合谷、阳白、内关。③主穴组3：鱼腰、攒竹、球后；④配穴：合谷、太冲、翳风。方法：各组穴位轮流交替使用，每日1次，平补平泻，留针20～30分钟，远端配穴左右交替。
医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。
二诊（年12月22日）：自觉好转。右眼0.6，左眼0.01/颞侧。光学相干断层扫描成像：左眼视网膜内层水肿增厚，反射增高，下方组织信号减弱，色素上皮见小的隆起。右眼视网膜黄斑部各层面扫描未见异常。苔薄白，脉弦。原方。6剂。
三诊（年12月28日）：自觉左眼视物较明。右眼0.6，左眼0.02/颞侧。舌质暗红，舌下有瘀点，苔薄白，脉弦。原方。6剂
。
四诊～九诊（年1月3日～年2月2日）：上方先后加牛膝10g，枳壳5g。共服药30剂。左眼视物较前清楚，头晕耳鸣已愈，睡眠正常。检查：视力右眼0.6，左眼0.2/颞侧。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼晶状体轻度混浊，右眼视盘大小颜色正常，
C/D=0.3，A:V＝1:2，黄斑亮点可见。左眼视盘边界稍模糊，颜色淡，视网膜动脉纤细如线，静脉正常，A:V＝1:3，视网膜后极部呈淡红，网膜小片状出血已吸收，黄斑较暗。血压：/85mmHg。
按：《抄本眼科》指出本病的病机为“元气下陷，阴气上升”，患者情志不舒，性情急躁，致肝郁气滞，或暴怒伤肝，致气血逆乱，上壅目窍，阻塞目中脉络，致目中脉络闭阻，故视网膜动脉纤细如线，视网膜后极部呈乳白色混浊，舌质暗红，舌下有瘀点，为气滞血瘀之候。通窍活血汤加减方中赤芍、桃仁、红花、川芎、丹参、三七活血祛瘀；黄芪补气以行血；益母草活血利水；葛根、地龙通经活络，石决明平肝潜阳，清利头目。诸药合用，使瘀祛络通，气行脉畅。
涤痰开窍法治视网膜动脉阻塞/痰热上壅证案
杨某某，男，69岁，湖南省长沙卷烟厂，退休工人。于年9月10日初诊。
主诉：左眼突然视力下降3小时。
病史：患者3小时前突感左眼视力急剧下降。形体肥胖，伴头眩而重，胸闷烦躁，食少恶心，口苦痰稠，有冠心病史1年。
检查：远视力：右眼0.5，左眼指数／眼前。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼晶状体轻度混浊，右眼视盘大小颜色正常，C/D=0.3，A:V＝1:2，动静脉交叉可见压迹，黄斑亮点弱。左眼视盘边界稍模糊，颜色较浅，视网膜动脉纤细如线，静脉正常，A:V＝1:3，视网膜后极部呈乳白色混浊，黄斑暗红。血压：/90mmHg。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。
诊断：①视网膜中央动脉阻塞（左眼）；2.年龄相关性白内障（双眼）。
辨证：痰热上壅证。
治法：涤痰开窍。
方剂：涤痰汤（《济生方》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。
处方：半夏10g，橘红5g，竹茹10g，石菖蒲10g，枳实10g，制天南星3g，桃仁10g，当归10g，川芎5g，赤芍10g，丹参15g，茯苓30g，水蛭5g，地龙5g，红花5g。3剂（中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供）。
服法：冲服，每日1剂，分2次温服。
成药：复方丹参滴丸，舌下含服。一次10丸，一日3次。
针刺：眶周穴位：睛明、球后、瞳子髎、承泣、攒竹、太阳等；远端穴位：风池、外关、合谷、太冲、长风、足光明。每日选眶周穴2个，远端穴2个，轮流使用。强刺激不留针，每日1次。
医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。
二诊（年9月13日）：自觉左眼好转。右眼0.6，左眼0.01。舌质暗红，舌下有瘀点，苔黄腻，脉弦。原方。6剂。
三诊（年9月18日）：自觉左眼视物较明。右眼0.6，左眼0.02/颞侧。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。原方。6剂。
四诊～九诊（年9月24日～年10月24日）：先后去竹茹、水蛭、红花，加黄芪30g，牛膝10g，共服药30剂。左眼视物较前清楚，头眩而重，胸闷烦躁，食少恶心，口苦痰稠等症状消失。检查：远视力：右眼0.6，左眼0.3/颞侧。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼晶状体轻度混浊，右眼视盘大小颜色正常，C/D=0.3，A:V＝1:2，黄斑亮点可见。左眼视盘边界稍模糊，颜色淡白，视网膜动脉纤细如线，静脉正常，A:V＝1:3，视网膜后极部呈淡红，黄斑较暗。血压：/85mmHg。
按：《证治准绳·杂病·七窍门》指出本病的病机：“乃否塞关格之病。病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣好燥腻，及久患热病痰火人得之，则烦躁秘渴。病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故。”脾为生痰之源，脾失健运，聚湿生痰，气机不畅，阳升风动，风痰互结，阻滞眼络，玄府闭塞，神光不能发越而成暴盲。涤痰汤合桃红四物汤加减方中用半夏、橘红、茯苓、天南星、竹茹、枳实健脾化痰；石菖蒲豁痰开窍；桃红四物汤去生地黄，加丹参、水蛭、地龙活血通络。
滋阴潜阳法治视网膜动脉阻塞/阴虚阳亢证案
马某某，男，58岁，湖南省中诚制药机械厂，退休干部。于年1月12日初诊。
主诉：右眼突然视力下降1日。
病史：患者昨日午餐后突感右眼视力急剧下降。伴头晕耳鸣，心烦失眠，有高血压1年，去年6月曾发脑梗塞，经治疗后好转，但仍右侧偏瘫。
检查：远视力：右眼0.01，左眼0.6。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼晶状体轻度混浊，右眼视盘边界稍模糊，颜色较浅，视网膜动脉纤细如线，A:V＝1:3，视网膜后极部呈乳白色混浊，黄斑樱桃红色。左眼视盘大小颜色正常，C/D=0.3，A:V＝1:2，动静脉交叉可见压迹，黄斑亮点弱。血压：/98mmHg。舌质红，苔薄白，脉弦细。
诊断：①视网膜中央动脉阻塞（右眼）；2.年龄相关性白内障（双眼）。
辨证：阴虚阳亢证。
治法：滋阴潜阳。
方剂：镇肝息风汤（《医学衷中参西录》）加减。
处方：怀牛膝30g，代赭石30g，生龙骨15g，生牡蛎15g，生龟甲15g，白芍10g，玄参10g，天冬10g，川楝子10g，生麦芽10g，茵陈10g，丹参15g，地龙5g，甘草5g。3剂（中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供）。
服法：冲服，每日1剂，分2次温服。
成药：复方丹参滴丸，舌下含服。一次10丸，一日3次。
针刺：眶周穴位：睛明、球后、瞳子髎、承泣、攒竹、太阳等；远端穴位：风池、外关、合谷、太冲、长风、足光明。每日选眶周穴2个，远端穴2个，轮流使用。强刺激不留针，每日1次。
医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。
二诊（年1月15日）：自觉右眼好转。右眼0.01，左眼0.6。舌质红，苔薄白，脉弦细。原方。6剂。
三诊（年1月21日）：自觉右眼视物较明。右眼0.02，左眼0.6。舌质红，苔薄白，脉弦细。原方。6剂。
四诊～九诊（年1月27日～年2月25日）：先后加黄芪30g，以益气健脾；加菊花10g，以养肝明目。共服药30剂。右眼视物较前清楚，头晕耳鸣，心烦失眠已愈。检查：远视力：右眼0.2，左眼0.6。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼晶状体轻度混浊，右眼视盘边界稍模糊，颜色淡白，视网膜动脉纤细如线，静脉正常，A:V＝1:3，视网膜后极部呈淡红，黄斑较暗。左眼视盘大小颜色正常，C/D=0.3，A:V＝1:2，黄斑亮点可见。血压：/85mmHg。
按：久病肝肾阴亏，水不涵木，肝阳失潜，气血上冲，瘀阻目中脉络，故骤然盲而不见；肝阳上扰，故头晕耳鸣；肝肾阴亏，水火不济，心烦失眠；舌质红，苔薄白，脉弦细，均为阴虚阳亢之候。镇肝息风汤加减方中怀牛膝苦酸性平，归肝肾经，重用以引气血下行，折其阳亢，并有补益肝肾之效，为君药；代赭石质重沉降，镇压肝逆，合牛膝引气血下行以治其标；生龙骨、生牡蛎、生龟甲、白芍益阴潜阳，镇肝息风，共为臣药。玄参、天冬滋阴清热，壮水涵木；肝喜条达而恶抑郁，过用重镇之品以强制，势必影响其疏泄条达之性，故又以茵陈、川楝子、生麦芽清泻肝热，疏肝理气，经顺肝性，利于肝阳的平降镇潜，均为佐药，甘草调和诸药为使。加丹参、地龙以活血通络。脉络通视力则自然提高。
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张健教授
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