目前对于复发转移鼻咽癌患者，手术有非常严格的适应症，在放疗后鼻咽局部复发且病灶较局限等特殊情况下，鼻咽癌才考虑手术治疗；化疗是复发转移鼻咽癌的重要治疗方式，但是目前标准化疗方案吉西他滨+顺铂方案（GP）等，在复发/转移鼻咽癌一线治疗中，中位无进展生存期（PFS）仅有7个月[1]，疗效有待进一步提高。JUPITER-02研究显示相比单纯GP方案，特瑞普利单抗联合GP方案一线治疗复发/转移性鼻咽癌（R/MNPC）显著改善患者的PFS、OS、ORR和DOR，且安全性和耐受性良好。版《中国临床肿瘤学会（CSCO）鼻咽癌诊疗指南》将特瑞普利单抗联合GP方案作为一线治疗Ⅰ级推荐。本文病例为一例初诊合并肝、肺转移晚期鼻咽癌患者，一线治疗使用特瑞普利单抗联合GP方案获得PR，后特瑞普利单抗维持治疗一年余，稳定维持PR，总体安全可控。
病例分享：医院陈秋燕教授
陈秋燕主任医师，博士生导师中山大学肿瘤防治中心鼻咽科主任医师
中山大学肿瘤防治中心人事处处长、伦理委员会委员
广东省临床医学学会鼻咽癌精准治疗专业委员会副主委
广东省精准医学应用学会头颈肿瘤分会副主委
广东省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
医院协会肿瘤防治管理分会肿瘤生物治疗专业委员会常委
主持国家自然青年基金1项、广东省自然基金项目1项、省科技计划项目1项，负责中山大学临床研究基金项目1项以及肿瘤防治中心临床研究项目基金1项
以第一作者或者通讯作者在国际SCI收录杂志发表论文20多篇，其中包括发表在肿瘤学权威杂志LancetOncology、JournalofClinicalOncology、JournaloftheNationalCancerInstitute
病史简介患者：女，41岁
主诉：右耳耳鸣、流液8月余，发现下颌肿物2月
现病史：年3月无明显诱因下出现耳鸣、耳痛、反复右耳流液，年9月发现下颌肿物，最初大小约1x1cm，后肿物增大就诊，随后转诊至我院
既往史：既往体健
鼻咽肿物活检病理：鼻咽未分化型非角化性癌，免疫组化：CK(AE1/AE3)(+)，P40(+)，EGFR(+)。原位杂交：EBERs(+)
影像学检查：
图1.PTE/CT基线
治疗经过及疗效评估第一阶段:
/11/26-/4/23：特瑞普利单抗mg+吉西他mg/m2d1,d8+顺铂80mg/m2d1Q3W，共6个疗程
第二阶段:
/5/14至今（/10/19）：特瑞普利单抗mg/Q3W，现共行23个疗程
表1.治疗期间肿瘤变化
表2.治疗期间肿瘤变化
图2.鼻咽部病灶
图3.右颈Ⅰb区淋巴结
图4.肝S5
图5.肝S8
图6.右肺上叶
不良反应总结与分析
治疗过程中免疫治疗相关毒性监测均显示正常，特瑞普利单抗联合GP化疗过程中出现1级白细胞减少，1-3级中性粒细胞减少和1级贫血，考虑为化疗相关不良反应，维持治疗期间出现一过性甲亢和2级甲减，为免疫相关不良反应。
病例小结本例患者为初治鼻咽癌并肝、肺转移的患者。患者经过2程特瑞普利单抗联合GP化疗后（第1次疗效评价），疗效评价即达到PR，所有病灶均明显缩小；经过6程联合治疗后（第4次疗效评价），病灶进一步缩小，靶病灶总径从初始的mm，缩小到42mm。现已特瑞普利单抗单药维持1年余（23个疗程），靶病灶总径缩小到11mm，疗效达PR，病情稳定，无明显不适。治疗过程中出现的不良反应主要为在化疗相关不良反应，免疫相关不良反应为甲状腺功能障碍，总体安全可控。
麦海强中山大学肿瘤防治中心教授，主任医师，博士生导师中山大学肿瘤防治中心教授，鼻咽科主任国家杰出青年基金获得者入选国家高层次人才计划
科技部中青年科技创新领军人才
中国肿瘤青年科学家
教育部新世纪优秀人才
广东省科技创新领军人才
广东省医学领军人才
美国MDAnderson癌症中心质子治疗中心学术委员会委员
中国抗癌协会青年理事会常务理事
中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
中国临床肿瘤协会（CSCO）鼻咽癌专家委员会常委
中华医学会放射肿瘤治疗分会鼻咽癌学组委员
中国生物医学工程学会精确放疗技术分会常委
广东省医学会肿瘤学分会鼻咽癌学组副组长
广东省临床医学学会华南名医专家委员会委员
CancerCommunication、国际肿瘤学杂志和实用癌症杂志编委
专家点评
特瑞普利单抗联合GP化疗方案为复发/转移性鼻咽癌患者提供新一线治疗方案
鼻咽癌（NasopharyngealCarcinoma,NPC）是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国南方及香港地区发病率较高。NPC在中国年龄标准化发病率记录为3.0/10万[2]，在全球的发病率为1.2/10万，中国南方高发地区高达20-30/10万。顺铂联合吉西他滨是R/MNPC患者的标准一线治疗方案，但中位PFS仅有7个月，疗效有待进一步提高。
特瑞普利单抗（Toripalimab）是一种人PD-1特异性的人源化IgG4K单克隆抗体，年12月首次在中国获得国家药品监督管理局（NMPA）批准用于转移性黑色素瘤的二线治疗。在POLARIS-02Ⅱ期研究中，特瑞普利单抗单药治疗在二线后治疗为R/MNPC患者提供了持久缓解，基于该研究结果，NMPA于年2月条件性批准特瑞普利单抗用于R/MNPC的二线及以上治疗，成为全球首个获批鼻咽癌治疗的抗PD-1单抗。
年11月，特瑞普利单抗联合顺铂和吉西他滨用于R/MNPC患者的一线治疗适应证获得NMPA获批。该适应证的获批基于JUPITER-02研究（NCT），是一项随机、双盲、安慰剂对照、国际多中心Ⅲ期临床研究。年11月至年10月期间，在全球35家研究中心共纳入例接受一线治疗的复发/转移性鼻咽癌患者。本病例患者即为该研究受试者之一，签署知情同意书后，入组JUPITER-02临床试验；第一阶段予以特瑞普利单抗/安慰剂联合GP化疗6程，第二阶段予以特瑞普利单抗/安慰剂单药维持治疗。经过揭盲，本病例中患者为特瑞普利单抗联合GP化疗组，在接受2个疗程的联合治疗后，疗效评价即达PR；6个疗程后病灶进一步缩小；随后进入特瑞普利单抗单药维持治疗阶段，稳定在PR且无明显不适。治疗过程中出现的不良反应主要为化疗相关不良反应，免疫相关不良反应可耐受，总体安全可控。
特瑞普利单抗联合GP化疗治疗R/MNPC，PFS为11.7个月，1年PFS率达49%，客观缓解率（ORR）达77.4%，中位缓解时间（DOR）10个月，且安全性和耐受性良好。特瑞普利单抗联合吉西他滨+顺铂方案为复发/转移性鼻咽癌患者提供了新一线治疗方案，改写了临床指南。
免疫治疗具有长期显著疗效，EB病毒变化水平或可用于预测免疫治疗疗效
该患者经过6个疗程的特瑞普利单抗联合GP化疗治疗后，疗效评价达PR；随后使用特瑞普利单抗单药维持治疗1年余，现已23个疗程，靶病灶总径从初诊时mm缩小到11mm，病情稳定维持PR，无明显不适，体现了免疫治疗的长期显著疗效。该病例在2程特瑞普利单抗联合GP化疗后即达PR并维持稳定，说明在初治转移鼻咽癌高肿瘤负荷患者，通过免疫治疗可以缓解至低负荷水平，达到缩瘤效果；且免疫单药维持治疗持续有效，体现了免疫治疗一旦起效，长期有效的优势。
此外，免疫治疗疗效缺乏有效的生物标志物预测指标，目前临床上较为常用的有评价PD-L1表达水平的CPS评分，但其检测平台及各中心使用的试剂盒尚未达统一，规范化和准确度仍有待提高。对于EB病毒阳性鼻咽癌患者，EBVDNA水平或能作为预测免疫治疗疗效的生物标志物。本病例中患者初始EBVDNA定量为copy/mL，首次疗效评估后，EB病毒DNA定量下降为0并维持为0，充分体现了EB病毒的下降水平是鼻咽癌治疗的疗效以及预后的有效预测指标。
参考文献1.ZhangL,HuangY,HongS,etal.Gemcitabinepluscisplatinversusfluorouracilpluscisplatininrecurrentormetastaticnasopharyngealcarcinoma:amulticentre,randomized,open-label,phase3trial.Lancet,,():-.
2.Chen,Y.P.etal.Nasopharyngealcarcinoma.Lancet,64–80()
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