作者：王兴朱应乾王宇张学文张峰龚勇军李海洋左石
文章来源：中华消化外科杂志,,17（3）
一、临床资料
患者女，82岁。因腹上区疼痛伴皮肤、巩膜黄染10d收入贵州医院。患者10d前无明显诱因出现腹部疼痛，以右季肋区为主，呈持续性隐痛，伴右侧肩背部放射痛，并伴有皮肤、巩膜黄染，伴恶心，无呕吐、畏寒、发热、寒战、盗汗。
既往甲状腺功能减退症6年，口服左甲状腺素钠片，病情控制好。4年前因冠心病行心脏血管支架植入术，术后长期口服阿托伐他汀片、酒石酸美托洛尔、硫酸氢氯吡格雷片，病情控制好。余病史无特殊。
体格检查：体温36℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压/70mmHg(1mmHg=0.kPa)。体格检查：皮肤、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺无明显异常。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，墨菲征阴性，腹部未扪及包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢对称无水肿。
实验室检查：WBC7.6×/L，中性粒细胞占69.3%，RBC3.82×/L，PLT×/L；ALT.6U/L，AST.9U/L，Alb41.7g/L，TBil.5μmol/L，DBil.2μmol/L；TG5.39mmol/L，TC8.02mmol/L；PT12.3s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35s；CA19-.7U/mL，AFP2.0μg/L。
腹上区超声检查：胆总管上段及胆囊颈部稍低回声团(考虑占位性病变)，肝内胆管扩张，结石性胆囊炎，脂肪肝声像，右肾囊肿。心脏超声检查：静息状态下左室壁前间隔运动稍减低，二、三尖瓣轻度反流，舒张早期峰值速度和舒张晚期峰值速度1，心室射血分数：63.1%。
肺功能测定：肺通气功能正常(85%)，小气道通气功能减退。心电图检查示窦性心律，ST-T未见明显异常。胸部CT检查：双肺慢性支气管炎表现，主动脉壁及冠状动脉多发钙化灶，左前降支支架植入式后改变。腹上区增强CT检查：胆总管上部及肝总管占位性病变，胆管扩张，胆管癌待查(图1)；肝左叶点状钙化灶；主动脉硬化。入院诊断：
(1)梗阻性黄疸，胆总管、肝总管占位性病变待查。
(2)高脂血症。
(3)冠心病、心功能Ⅱ级、冠状动脉支架植入术后。
(4)甲状腺功能减退症。
(5)慢性支气管炎。
图1：腹上区增强CT检查结果 1A：横断面显示胆总管上段及肝总管管壁增厚，胆管扩张(↑)；1B：冠状面清晰显示肿瘤位置(↑)
图2：术中见胆总管上段肿瘤(←)
图3：淋巴结清扫+肝十二指肠韧带骨骼化(←)
图4：肝总管-空肠Roux-en-Y吻合(←)
图5：术后肿瘤病理学检查结果示胆总管上段绒毛状腺瘤伴高级上皮内瘤变 HE染色 低倍放大
二、术前讨论
周飞住院医师：患者为老年女性，结合病史特点、实验室和辅助检查结果，初步诊断为梗阻性黄疸，胆总管、肝总管占位性病变待查。
王宇副主任医师：临床上肝外胆管肿瘤以恶性为主，患者腹上区增强CT检查示胆总管上段及肝总管占位性病变，首先考虑肝外胆管癌。通过阅读影像学检查图片，未见邻近重要血管浸润，未见周围淋巴结及远处转移。患者年龄偏大，既往有心脏血管支架植入史，但心肺功能评估后尚可耐受手术。
朱应乾副主任医师：患者初步诊断胆总管、肝总管占位性病变合并梗阻性黄疸，胆管癌待排，经入院检查后无明显手术禁忌证。影像学检查结果提示梗阻位置在胆总管上段，应做好远端胆总管肿瘤根治术准备，如肿瘤位置偏低，行胰十二指肠切除术。
左石主任医师：同意中段胆管癌的诊断，对于局部可切除并无远处转移的患者首选手术治疗。高龄患者，既往因冠心病行心脏血管支架置入术，本次术前可停用硫酸氢氯吡格雷片，改用低分子肝素钠皮下注射。由于患者体内有心脏支架，故术前未行MRI+MRCP检查。
根据腹上区增强CT检查，梗阻部位在肝外胆管中段，距离第一肝门有一定距离，手术方式拟行中段胆管切除+肝十二指肠韧带骨骼化，但应根据术中探查情况及切缘冷冻切片病理学检查结果制订治疗方案。若肿瘤侵犯远端胆总管，必要时行胰十二指肠切除术。
术前应与患者家属充分沟通手术风险。另外，本例患者合并胆囊结石，需要考虑胆囊颈管肿瘤累及胆总管的可能。若术中探查发现为胆囊颈部肿瘤侵犯胆总管，应该行胆囊癌根治+肝外胆管切除+肝总管-空肠吻合术。但腹上区增强CT检查示胆总管壁完整，与胆囊颈之间边界清楚，胆囊颈部肿瘤侵犯胆总管的可能性小。
三、手术治疗
患者和家属术前签署手术知情同意书。患者于年7月15日行剖腹探查+胆囊切除+中段胆管切除+肝十二指肠韧带骨骼化+肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术。术中见肝脏明显胆汁淤积，未触及明显结节。胆囊约15cm×7cm×2cm大小，张力高，水肿明显，胆囊管明显扩张，直径约1.5cm，质地坚硬；胆总管明显扩张，胆总管上段可触及一大小约4cm×3cm×3cm肿瘤，质地坚硬、表面结节改变、活动度差(图2)；
未扪及腹膜后淋巴结肿大。术中诊断为"中段胆管肿瘤并胆囊管侵犯"。解剖胆总管下段至胰头水平，离断并缝闭远端胆管。沿胆总管向上游离至肝总管，距肿瘤1cm处离断肝总管，完整切除胆总管肿块及胆囊行病理学检查。将肝十二指肠韧带解剖并清扫、骨骼化后行肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术(图3，图4)。胆总管远端及次近端切缘、肝总管切缘均行术中快速冷冻切片病理学检查，结果示胆总管远端、肝总管切缘阴性。
术后病理学检查：胆总管上段绒毛状腺瘤伴高级上皮内瘤变，局灶癌变(高分化腺癌)，肿瘤大小5cm×3cm×2cm，全层侵犯，未见脉管内瘤栓及神经侵犯，胆囊底部被覆上皮显重度不典型增生(图5)。第8组淋巴结未见癌转移(0/4)。第8组A淋巴结送检物为纤维、脂肪组织。第12P组淋巴结未见癌转移(0/5)。患者术后恢复良好，于第13天出院。
患者术后随访至年1月，复查腹上区增强CT，未见复发及转移。
四、术后讨论
胆管癌是源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，按其发生部位可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌两大类。肝内胆管癌起源于肝内胆管及其分支至小叶间细胆管树的任何部位的上皮细胞；肝外胆管癌以胆囊管与肝总管汇合点为界分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。
有国外学者统计数据表明：在胆管癌中肝内胆管癌10%，肝门部胆管癌为50%，而远端胆管癌约为40%。远端胆管癌按照肿瘤的部位又为中段胆管癌和下段胆管癌，目前是否将中段胆管癌单独分类仍有争议。
关于胆管癌的发病原因目前尚不明确，高龄、胆管结石、胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病、Caroli病、胆总管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝片吸虫或华支睾吸虫感染等均可能是影响胆管癌发病的危险因素。
中段、远端胆管癌并无特异的临床特征，常见的表现诸如腹部不适、乏力、食欲不振、消瘦等，形成比较严重的胆道梗阻时，还伴有无痛性黄疸、皮肤瘙痒、无痛性胆囊肿大等症状。对于合并有胆总管结石患者，会出现发热、寒战等胆管炎表现。
手术切除是胆管癌治疗的首要选择，患者一般情况可以耐受手术，肿瘤无远处转移且局部可根治性切除，均应积极行手术治疗。而对于局部晚期或远处转移等不可切除患者，新辅助化疗方案有可能使肿瘤降期，增加根治性手术切除的机会。
本例高龄患者虽既往因冠心病行左前降支支架植入术，但患者心肺功能可耐受手术，根治术后的预后优于姑息治疗，且家属的手术意愿积极，这都促进了手术的完成。本例患者术中探查结果为"中段胆管肿瘤并胆囊管侵犯"。完整切除胆总管包块及胆囊后将肝十二指肠韧带彻底解剖并清扫、骨骼化后行肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术。
术中冷冻切片病理学检查结果提示胆总管远端及次近端切缘、肝总管切缘均为阴性。但若术中探查发现为胆囊颈部肿瘤侵犯胆总管，手术方式将有所不同，应按照胆囊癌侵犯胆总管来进行手术治疗，即行胆囊癌根治+肝外胆管切除+肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术。
对于局部可切除的肿瘤，手术方式也要根据肿瘤分期来确定。笔者团队采用美国癌症联合会(AJCC)第7版癌症分期系统。本例患者肿瘤侵及胆囊，但未侵及腹腔干或肠系膜上动脉，区域淋巴结无法评估，无远处转移，属于ⅡA~ⅡB期，肿瘤位于胆总管上段，行胆管癌联合胆囊切除，因淋巴结转移不明确，需联合行淋巴结清扫。
当前，AJCC第8版癌症分期系统于年1月1日全世界应用，在中段胆管癌分期方面更新较多，新版TNM分期系统对中段胆管癌的预后价值仍有待验证。
虽然AJCC第8版癌症分期系统中切缘状态(R0、R1、R2)不再是TNM分期的考量因素，但R0切除依旧是判断胆管癌预后的重要因素。术中快速冷冻切片病理学检查尤为重要，能为术者提供切除的范围指向，以最大化改善患者预后。
参考文献
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