中国医药教育协会胃肠超声学组分享
鱼刺惹的“祸”
作者：史宇恒张朝学范俊杰单位：中国贵航集团三0二医院超声科
简要病史：
[一般]
姓名：龙某某，性别：男，年龄：16岁。
[主诉]
右下腹疼痛1+天。
[现病史]
患者1天前无明显诱因出现中上腹区胀痛，后腹痛转移并固定于右下腹，持续性胀痛，伴恶心、呕吐（胃内容物），无大汗、头晕、头痛、咳嗽、发热、血尿、腹泻，在门诊拟诊为“急性阑尾炎？”收入院，患者自患病以来，精神状态较差，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠情况较差，体重无明显变化，大小便未解。
[既往史]
既往体健，否认药物、食物过敏史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认“肝炎、结核、伤寒或副伤寒”等传染病史，否认精神病史，否认外伤史、否认输血史。
[专科查体]
腹平坦，右下腹压痛，伴反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，腹部包块未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水音。
[实验室检查]
白细胞：10.64×10^9/L↑中性粒细胞百分比：79.7%↑
淋巴细胞百分比：15%↓C反应蛋白：98.13mg/L↑
[超声检查]
右下腹阑尾区扫查：右下腹回声欠均质，可见大小约48.3x5.4mm阑尾回声，边界清晰，壁稍厚毛糙，内部回声欠均质，CDFI：管壁可见点状血流信号。回盲部肠管管壁回声减低。
[下腹部CT平扫]
回盲部区阑尾显示不清，未见确切肿大的阑尾影像。（CT未提及发现异物异常影像。）
[结果]
患者入院后行“腹腔镜下阑尾切除术”，术中见腹膜充血水肿，整个腹腔污染重，腹腔内散在大量灰白色脓液，以右侧结肠旁沟较多，探查见横结肠、小肠充血水肿，肠间散在脓苔附着，小肠扩张明显，大网膜下移，聚集于右下腹，见阑尾无明显充血水肿，继续沿回盲部小肠探查，距回盲部约30mm处见一异物刺破肠管（取出后证实为鱼刺），少量消化液由此渗出，破口处脓苔附着。术后追问病史2天前患者曾经吃过烤鱼。
[讨论]
鱼刺是上消化道最常见异物之一，常位于腭扁桃体、会厌谷、梨状窝、食道等处，以上部位容易被常规检查发现并取出；鱼刺进入人体消化道后一般情况下会被消化液或者是胃内容物包裹，随后排除体外，多数情况下不会对人体造成比较严重的伤害。但该患者食鱼刺后进入到胃内、且由于进食大量的油腻食物，导致胃排空速度明显加快，从而使鱼刺进入到肠道内。
急性发病患者，鱼刺会持续运行到阑尾中最终引起阑尾穿孔，并且会导致阑尾周围脓肿的发生；该患者鱼刺进入到小肠并引起穿孔，形成急性腹膜炎，初诊误诊为阑尾炎，在行阑尾切除术中发现鱼刺的存在。慢性发病患者，如果鱼刺进入到结肠后会引起结肠穿孔，大网膜包裹后会造成异物性肉芽肿，严重时还会导致误诊为结肠肿瘤。
国内文献曾经有报道过鱼刺致回肠穿孔，当时超声仅能提示盆腔少量积液，与我们遇到的这个病例类似，均未能提示异物（鱼刺）存在，究其原因可能有：其一，该患者鱼刺穿孔处距回盲部较近，出现阑尾炎相似的临床症状及体征，超声检查时，探头压迫患者右下腹时，患者右下腹压痛及反跳痛明显，同时也寻找到阑尾回声，虽阑尾肿大不明显，但其周网膜回声增强，回盲部管壁回声减低，故提示阑尾炎可能；其二，鱼刺成分里含有大量钙盐和胶原蛋白，有不同程度衰减，且与肠腔内容物回声差异不明显，导致直接征象不容易显示；其三，鱼刺致回肠穿孔破口处周围，因没有明显炎性包裹性积液或脓肿形成，间接征象不明显，造成超声检查范围局限。
因此，作为超声医师，针对男性右下腹疼痛急腹症患者，我们的诊断思路不能仅局限于与急性阑尾炎、输尿管结石及消化道穿孔等急腹症疾病的鉴别，还应加大与患者的沟通，通过病史拓展我们的诊断思路，多一些鉴别诊断的分析，如本病例异物（鱼刺）致小肠穿孔等其它造成急腹诊的疾病进行鉴别。
超声检查比较容易对化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿、坏疽性阑尾炎做出诊断，并与其他常见急腹症疾病鉴别，但是对于急性单纯性阑尾炎病变早期，阑尾主要改变是充血、水肿和白细胞浸润，腔内无或积液不多，阑尾轻度肿胀，炎症局限于黏膜和黏膜下层，黏膜充血，故超声图像仅以黏膜增厚为主，阑尾黏膜下层(高回声)较薄。因内膜层回声低并与腔内回声相同，故之肿大时，内腔是扩张的，原因就是内膜层增厚和分泌物增多之故，但黏膜下层因是高回声，而能显示，观察黏膜下层的变化，是阑尾炎分型与病理类型对应关系的重要基础。
因此，规范阑尾超声的检查，扎实掌握阑尾超声的基础格外重要，在检查中仔细寻找判断阑尾是否正常。正常阑尾长约60-80mm，成人外径＜7mm，儿童外径＜6mm，阑尾壁厚＜3mm，细小管状结构、横断面呈同心圆征，管壁层次清晰，盲端柔软并可压缩性，无多普勒信号及周围无炎性脂肪包绕等；同时，检查中还应扩大超声检查区域的范围，避免重要超声检查阳性发现的观察遗漏，千万不能以“典型”的临床症状来误导我们的诊断思路。
[参考文献]
[1]马荣川杨胜，超声诊断儿童阑尾腔内鱼刺异物致阑尾炎伴穿孔一例，《中华临床医师杂志》(电子版)年8月第14卷第8期。
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[3]郑永波苏秀霞齐生伟李永涛，鱼刺致回肠穿孔1例，《临床合理用药杂志》年6卷8期73页。
[4]曹雅静，《中外医疗》年39卷4期-页。
[5]李静《影像研究与医学应用》小儿急性阑尾炎的超声诊断及影像学表现分析，年9月第4卷第17期
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