作者：浙江医院特检科王文元
病例分享：病史：男37岁以腰酸来我院检查，无其他不适，做常规肾输尿管膀胱超声检查，我科发现右肾内实质占位，故建议行超声造影进一步检查。
右肾超声造影所见：右肾大小形态尚正常，皮髓质分界清，右肾肾盂内及输尿管上段见范围约57mm×36mm×35mm不规则中等偏低回声团块，边界欠清，内见数枚强回声光点分布，CDFI:内可见血流信号。右肾集合系统分离约25mm，超声增强造影：经肘静脉团注2.4mlSonoVue后，病灶于17s造影剂开始增强，38s时达高峰，病灶于周围肾皮质呈整体性快速等增强，消退期呈整体均一性快于周围肾皮质消退，呈“同增早退”改变。
超声诊断：1.右肾肾盂内及输尿管上段实质性占位，造影后考虑肾盂Ca并移行输尿管上段。
2.右肾轻度积水。
医院手术，术后病理提示右肾盂高级别乳头状尿路上皮癌，侵犯肌层，以下是出院小结。
讨论：肾盂癌系发生在肾盂或肾盏上皮的一种肿瘤，约占所有肾肿瘤的10%左右。本病多数为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌，后二者约占肾盂癌的15%左右，它们的恶性程度远较移行细胞癌为高。临床所见移行细胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同时出现，因此，在诊断及处理上应视为一个整体，不能孤立地对待某一局部的移行细胞癌。年龄多在40岁以上，男多于女，约3:1，左右发病无明显差异，两侧同时发生者，约占2～4%。无痛性肉眼血尿是肾盂癌最常见的初始症状，如肿瘤阻塞肾盂和输尿管可引起腰部胀痛，甚或出现肾绞痛,少数病人伴有尿路刺激症状。
典型肾盂癌声像图表现为肾盂内实性中等或稍低团状回声,肾盂或肾盏可有不同程度分离。肿瘤的回声强度与病变所在的部位有关,位于肾窦回声之中而无肾盂积水时,多为低回声;位于肾盂积水之中的则回声较强。少数病例表现为肾脏上或下部肾盏内不均质混合性回声肿物,与肾肿瘤不易区分。部分患者合并输尿管或及膀胱内异常回声团块、肾门及远处淋巴结肿大。彩色多普勒血流显像显示肿瘤内部无血流通过或血流不丰富,仅在外周可见绕行的肾血管。
超声对肾盂癌的鉴别诊断1.肾癌声像图常表现为肾实质内局部增厚或隆起的低回声肿块,回声多样化,肾盂和肾盏可受压变形,但少有肾积水征象;常伴肾静脉、下腔静脉内癌栓转移,而肾盂癌少见。肾癌多数为多血管肿瘤,病灶内可探及速度较快的血流信号,而肾盂癌为少血管肿瘤,故彩超对鉴别从部位上难以区分的肾细胞癌与肾盂癌有较大帮助。
2.肾盂积水、肾结石肾盂癌常引起肾盏漏斗部或肾盂输尿管连接部梗阻导致肾积水,对于超声提示肾偏大、饱满伴肾积水,肾积水声像图模糊而不能用体形因素解释者要高度警惕肾盂癌。
3.肾盂内血块其声像图与肾盂癌类同,不易区别,且因彩色血流很少或不进入肿瘤对肾盂肿瘤诊断帮助不大,但动态观察肾盂占位性病变的边缘对肾实质有浸润或发现有蒂与肾脏相连。结合病史及定期复查可见非肿瘤性血尿经治疗停止后,肾盂内血凝块消失;变换体位凝血块随体位移动亦有助于二者鉴别。若同时膀胱内有血凝块,则更倾向于肾盂内血凝块的诊断;若同时膀胱内见肿瘤性占位病变,则倾向于肾盂癌的诊断，超声造影可以进一步明确诊断，凝血块无增强，肾盂癌可见不同模式的增强。
4.肾结核肾结核灶与肾盂癌形成的肿块均位于肾实质与肾窦之间,而前者源于肾髓质肾小管袢蔓延至肾盂,二维声像图分为弥漫型和局灶型,后者居多,肾髓质内显示形态不规则的不均质回声光团,以低回声为主,间以高回声或极低回声。肾结核的回声类型及分布状态与肾盂癌有较多重叠,但结核灶破坏原正常组织的血管床挤压周围血管而使其绕行,结核灶内部多为干酪样坏死和新生肉芽组织,其血管网较肾盂癌更少有助于二者鉴别。
5.正常肾变异与小肾盂癌肾柱肥大表现为肾窦回声侧方出现与肾皮质回声相似且延续的外压性低回声压迹,与肾窦回声分界明显,最大径线≤3cm,内可显示肾锥体,肾血管束走形正常。鉴别方法是在膀胱高度充盈肾盂积水的无回声暗区内,显示实性低回声占位病变,考虑肾盂癌,肾柱肥大无此征象。由于超声诊断仪器分辨率有限,且肾窦回声本身较杂乱,长径小15mm的肾盂癌病灶因占位效应不明显超声很难检测,早期发现困难。
本例患者就诊前未表现出明显症状，才导致延误诊治。超声检查具有实时、动态、简单、方便、无创等优点，对部分高度怀疑又不能确诊的患者，超声造影可以准确的显示肾盂病变的血流灌注情况，明确病变的病理性质，对肾盂癌的诊断和鉴别诊断有较大的临床应用价值。
参考文献：贾莉，高晓军，曲虹，温爽.中国实用医药年4月第4卷第12期:45-47.
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