一般情况患者女性，58岁，于年11月24日急诊入院。主诉发热3日，加重伴意识恍惚4小时。现病史患者3天前着凉后出现发热，伴头昏乏力腰部酸胀感，尿频，毎次小便后不足1小时又产生尿意，尿道灼烧感，尤以排尿时为甚，体温最高达40℃，伴寒战，并出现呕吐2次，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，无腹痛腹泻，不伴血尿、无头痛、无意识障碍及二便失禁。自服退热药物效果不佳，体温进行性升高。入院前4小时出现意识恍愡，呼之可睁眼，不能应答，极度烦躁，来我院就诊，查血压60/40mmHg，血氧饱和度下降，给予抗休克治疗，气管插管呼吸机辅助通气，患者生命体征趋于平稳，收入急诊内科ICU病房。既往病史2型糖尿病史10余年，使用胰岛素血糖控制不佳；高血压4年：双肾结石半年，2个月前行左侧经皮肾镜碎石取石术，术后恢复良好；否认外伤史；对青霉素过敏。体查结果1.生命体征：体温36℃，心率次/分，呼吸30次/分，血压/60mmHg。神志：药物镇静状态。2.肺呼吸急促，叩诊清音，双肺散在干湿啰音。3.腹部外形膨隆，触压无痛苦表情，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。4.肾区未及明显包块，肾区叩击痛及输尿管走行区压痛检査不能配合。5.神经系统四肢肌力可、双下肢不肿，生理反射正常，病理反射(-)。辅助检查1.血常规：WBC13.24x10^9/L，N88.8%，Hb96g/L；CRP：22mg/L；血培养：金黄色葡萄球菌（+）。2.肾功能肌酐：μmol/L，痰培养：鲍曼不动杆菌（+）。3.血气分析：PH7.29，PCO.5mmHg，PO.7mmHg，SaO.8%。4.便常规：WBC(-)，RBC(-)，OB(-)，球杆比：1:7。5.尿常规：WBC10-15/HP，RBC1-2/HP，可见大量细菌；尿培养：金黄色葡萄球菌（+）。6.血糖：15.5mmol/L；糖化血红蛋白：9%。7.泌尿系B超：左侧肾肾盂分离约1.1cm，右侧肾盂肾盏分离，最宽约2.6cm，右侧输尿管近全程扩张，内径约0.9cm，下段腔内可见1.8cmx0.6cm强回声伴声影。8.影像学检查如下图：肺CT双侧胸腔中等量积液，双肺上叶后段及下叶背段，后基底段膨胀不全，伴炎症可能性大头颅CT双侧额顶颞叶脑组织明显肿大上腹CT左侧肾脏边缘欠光滑，肾周脂肪间隙欠清晰，肾前筋膜可见增厚，右肾后部实质内可见类圆形低密度影，肾周脂肪间隙清晰，肾前筋膜未见增厚思维提示：肺CT可见多发片状影，伴中等量胸腔积液；上腹CT双肾未见明显异常，右肾低密度影考虑肾囊肿可能大，或扩张的肾盂；头颅CT：双侧额顶颞叶脑组织明显肿大。尿常规：WBC10-15/HP，RBC1-2/HP，可见大量细菌。结合临床表现，考虑可能泌尿系或者呼吸道感染，后血行播散至全身，并可能进而播散至中枢神经系统，引起脑干功能障碍，并出现高热，呼吸障碍，意识障碍，循环障碍。初步诊断1.感染中毒性休克2.急性肾盂肾炎3.双侧肺炎4.急性呼吸窘迫综合征？5.双侧胸腔积液6.2型糖尿病7.高血压病2级8.右输尿管下段结石9.右肾积水10.右肾囊肿？注意：患者因发热就诊，入院即有休克表现，结合辅助检查初步诊断泌尿系感染及呼吸道感染，感染性休克，但仍需与以下疾病相鉴别：低血容量休克(是否有进食差，失血等病史)；心源性休克(是否有冠心病、心梗等基础心脏病史)；过敏性休克(是否在接触过敏源后突然发病)。初步治疗方案抗感染，扩容，营养支持，监控血糖，呼吸机辅助通气对症治疗。患者入急诊内科ICU病房后仍有寒战高热，在未使用退热药物情况下降至正常，伴出汗明显，考虑引起脓毒血症的原因有局灶脓肿的可能性，患者全身皮肤未见明显脓肿，CT检查未见明显肝、肺、肾脓肿；血压波动较大，需要使用血管活性药物。痰培养：鲍曼不动杆菌。血培养：金黄色葡萄球菌。抗感染用药：美罗培南1.0g，静脉滴注，每8小时一次，莫西沙星0.4g，静脉滴注，每日一次。入院后泌尿系B超：左侧肾盂分离约1.1cm，右侧肾盂肾盏分离，最宽约2.6cm，右侧输尿管近全程扩张，内径约0.9cm，下段腔内可见1.8cmx0.6cm强回声伴声影。泌尿科会诊，考虑右侧输尿管结石至右肾积水，急诊行膀胱镜下右侧输尿管支架管置入术。术中置入双J管即见脓性液体喷出。术后继续美罗培南1.0g，静脉注，每8小时一次，4天后体温恢复正常，停用美罗培南。之后转入泌尿外科行输尿管镜碎石取石术，术后患者恢复良好，顺利出院。本次病例的思考患者着凉后出现高热，来急诊时血氧饱和度下降，不排除呼吸道感染；尿频尿急尿痛症状，有肾结石病史、并有手术史，不排除泌尿系感染；患者寒战高热，意识恍惚，并出现休克表现，考虑感染性休克可能比较大，病情危重，需要严密监测生命体征；意识恍惚，并有呕吐，不排除脑膜炎等中枢系统感染。患者既往糖尿病史，血糖控制不佳，成为感染的易感因素，应严格控制血糖。患者病情危重，首先检查生命体征，意识状态。重点：观察患者呼吸运动，肺部听诊有无啰音；注意腹部查体，有无包块，有无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音；四肢血运及神经反射情况。同时积极抗休克治疗，采用广谱抗生素抗感染治疗，并留取血培养、分泌物培养加药敏试验以便选用敏感抗生素。由于患者出现意识障碍，并且肺部听诊有啰音，应该重视肺部CT及头颅CT的检查。患者入院后超声提示双侧肾盂轻度扩张，考虑到既往肾结石病史，严密监测，行泌尿系B超见右侧肾盂积水，右输尿管扩张，证实存在右输尿管结石，应尽早引流，如果双J管置管失败可以考虑造瘘。充分引流后体温逐渐恢复正常。患者就诊时根据症状及泌尿系结石手术史，应高度怀疑泌系感染可能。彩超是检查诱发尿路感染的结石及梗阻最简便，较准确的手段，应在急诊时优先采用，或可使患者获得更及时有效的诊治。声明：稿件为医生供稿，该治疗方案为个体化治疗，仅代表医生本人建议，不代表平台观点。各位医生需善加利用并谨慎决策，为患者选择个体化治疗方案。作者：多巴胺责编：大心封面图来源：站酷海洛参考文献：[1]钟一红,丁小强.急性肾盂肾炎[J].中国临床医生,(01):9-11.预览时标签不可点
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