患者张某，男，57岁，因「下腹痛、小便困难10余天」于-06-11来诊。
简要病史：患者5月底无明显诱因下突发下腹痛、小便困难，到「医院」就诊，诊断为「右输尿管结石、右肾积水、双肾结石」，医院，给予「间苯三酚」解痉以及某头孢类抗生素消炎治疗数天，患者腹痛有所好转，但仍有小便不畅。因患者结石较大、多发，且右肾中度积水，不适合体外碎石，泌尿外科建议手术治疗。患者不愿手术，心理矛盾，经人介绍来小湛门诊咨询可否用中药治疗。
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既往有「糖耐量异常、高血压」史。
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辅助检查：-05-30「医院」泌尿系B超报告如下：
??-05-30泌尿系B超
中医刻诊：患者仍有少腹隐痛，小便不畅，尿色正常，寒热正常，出汗正常，饮水较多，无口干口苦，精神食欲正常，腹诊弹力稍增强，舌红苔黄，脉弦实。
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中医处方：予四逆散加金钱草、海金沙、三棱、莪术、生地、淡竹叶，7剂，具体如下：
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中药处方
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服药后反馈：6月14日，患者打来电话，语气兴奋，告知该日下午小解时排出黄豆大小结石2枚（遗憾的是未留取作成分检测），此后小便不畅感顿时消失，下腹不适亦不再明显。嘱患者将中药服完后复查泌尿系B超。
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-06-29在「医院」复查泌尿系B超，示输尿管结石及右肾积水均已消失，双肾仍有结石（报告见下图），泌尿外科医生告知目前可不做手术，嘱定期复查B超，多饮水、多运动。
-06-29复查泌尿系B超
按语：患者初次来诊时，态度颇为踟蹰，反复询问中药是否可以排石，并请求联系相熟的泌尿科医师行体外碎石治疗。小湛坦言相告本人并非泌尿科医生，不能就相关专科诊断及西医治疗给予意见，只能开中药以一试，且交代患者做好手术治疗的心理准备。
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患者输尿管内结石团达16×6mm大小，病程已有10余天，服中药2剂后排出结石，后复查输尿管内结石尽数排出，右肾积水消失，避免了一次手术。
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本案的基础方四逆散是同道们耳熟能详的柴胡类方剂，常用于肝气不畅诸证，被认为是气郁在内、不能通达四末所导致的四肢远端厥冷之专方。然而本案患者肝郁之象不明显，亦无厥逆表现，为何用它？
在唐代《千金翼》、《外台秘要》中，四逆散都被归为治疗小便不利的专方。
我们试作分析，在《伤寒论》中，四逆散用于「少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重」，也就是说，四逆散证对应的症状至少包括了咳嗽、心悸、小便不利、腹痛、腹泻，为何唐代的著作要特意强调它治疗小便不利的功用呢？
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这说明四逆散恰好适用于一种导致小便不利的常见病机，即肝气郁结不通，这不同于另外3种常见病机，即下焦湿热、津液不足、肾气不足。
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《灵枢·经脉》中有「肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际......循股阴入毛中，过阴器，抵小腹......是动则病腰痛不可以俯仰......是肝所生病者，胸满呕逆飧泄，狐疝遗溺闭癃，为此诸病。」
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可见，对于小便不利者，若有气机阻滞之象，必当从肝入手，疏通肝经之气，肝气通则水道行。
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结石在中医理论中是一种特殊的病因，但我们常说「治病必求于本」，这个病因本身也是气血津液运行不畅，久而凝聚成形的结果。
加之尿路结石导致的小便不利往往伴有少腹痛或腰痛，故适合用四逆汤的机会是比较多的。若疼痛明显，则当重用芍药、甘草，不仅可缓急止痛，而且芍药「易动」之功亦有利于结石松动排出。
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然而结石毕竟已成当下之患，须除之而后快，若不能手术、体外碎石，则可试用消融、推动之法，热者清之、寒者温之、湿者燥之、瘀者散之。
加入三棱、莪术，因此二味行气破气，可助推动排石。
海金沙、金钱草都是治疗尿路结石的专药，皆非重用不能取效，这是不少医家的经验，无需赘述。
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我们知道，输尿管结石多可自行排出，但对于结石直径在5mm以上者，常建议手术取出。同道们可思考、讨论，本案中，中药干预到底发挥了多大的作用呢？
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可以探讨，但不必争吵。唯需记住：每一个病案本来都是独特的。
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看医案有点无聊，给大家分享一首小湛最近单曲循环的歌??
湛韬
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