▎范春妮医师
医院
病例点评专家▎王树森教授
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病例详情一般情况+入院检查+初步诊断一般情况
女，52岁，已婚。主诉：体检发现右侧乳房肿物1天。
既往史、家族史无殊。
入院检查
血常规、出凝血、肝肾功能未见明显异常，心功能正常。癌胚抗原（CEA）：0.7μg/L（0.5～9.6μg/L），癌抗原（CA）15-3：55.6U/ml（0.1～31.3U/ml）。
超声检查+印诊：右乳10点位占位BI-RADS5类，右侧腋窝多发异常肿大淋巴结。
乳腺PET-CT检查：
胸部CT：双肺上叶尖后段、左肺下叶背段、前内基底段改变，考虑陈旧性结核的可能性大；左侧腋下肿大淋巴结，最大者直径约1.8cm。建议进一步检查。
腹部彩超：右肾囊肿。
发射型计算机断层扫描（ECT）：未见多发骨转移征象。
超声引导下体穿刺活检：右乳肿物：浸润性癌；ER(－)，PR(－)，Her-2(－)，Ki67(60%)；右腋窝淋巴结：转移性腺癌；右锁骨上窝淋巴结：转移性腺癌。
基因检测
未携带BRCA1/2基因突变。
初步诊断
右乳浸润性癌；右腋下淋巴结转移癌；右锁骨上窝淋巴结转移癌；cT2N3M0Ⅲc期；三阴型；未携带BRCA基因突变。
新辅助治疗+疗效评价新辅助化疗
化疗方案：TAC（环磷酰胺mg，d1，iv；多柔比星脂质体50mg，d1，ivd，90分钟；白蛋白紫杉醇mg，d1，ivd，30分钟）。
疗效观察
超声检查：治疗2周期后，PR；治疗4周期后，PR，治疗6周期后，SD。
乳腺正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查：
.12.18（化疗前）：原发灶：21.2mm×15.8mm；腋窝：20.9mm×16.2mm；锁骨上：15.5mm×9.4mm。
.3.19（治疗4周期后）：原发灶：7.5mm×6.1mm；腋窝：14.1mm×10.6mm；锁骨上：8.3mm×7.3mm。
.5.7（治疗6周期后）：原发灶：7.0mm×5.1mm；腋窝：13.5mm×9.1mm；锁骨上：5.1mm×5.0mm。
新辅助化疗后手术
右侧乳腺癌改良根治术+右侧锁骨上窝淋巴切除术。
术后病理：右乳腺癌根治标本：非特殊型浸润性癌（5mm×3mm）部分癌细胞退行性改变，周边散在慢性炎症细胞，符合化疗后改变。乳头、皮肤、基底未见癌。腋窝淋巴结（11/16），最大转移灶10mm，部分淋巴结内可见纤维化。锁骨上淋巴结未见癌转移（0/4）。
免疫组化
ER(－)，PR(－)，Her-2(－)。
病理分期
yp1aN3Mx
专家评语本病例患者为三阴性乳腺癌，初始分期较晚，同时存在腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结转移（T2N3M0），手术治疗预后较差，因此首先选择新辅助治疗的策略准确。
患者经基因检测证实无BRCA1/2突变，新辅助治疗方案中采用了含白蛋白结合型紫杉醇的TAC方案，并取得了良好的疗效：瘤体缩小，最大疗效达到PR，并在治疗6个周期后接受了手术治疗，术中进行了腋窝和锁骨上淋巴结的清扫。
本病例患者在新辅助治疗后虽然右侧淋巴结仍存在转移灶，但是乳腺病灶回缩明显，且锁骨上淋巴结转为阴性，提示新辅助治疗有效。
后续治疗+疗效评价后续治疗方案
卡培他滨(8周期)；靶向治疗（PARP抑制剂、AR抑制剂、PIK3CA抑制剂）；免疫治疗（PD-1/PD-L1抑制剂）。
术后恢复情况
良好。
专家评语本例患者初始分期晚、手术风险高，采用新辅助治疗后，达到了降期的治疗效果——锁骨上淋巴结转为阴性，肿块缩小，整体而言治疗策略较为成功。但由于患者腋窝淋巴结转移较多，在手术之后不仅要接受放射治疗，同时需要接受卡培他滨强化治疗，这一策略也符合共识推荐。较强的联合化疗可能会导致毒副反应的出现，从而影响患者对化疗的耐受性，因此在化疗过程中要重视毒副反应的处理。
整体看来，该患者在诊断初期进行了非常完善的分期检查，包括影像学检查、穿刺活检，明确分期后确立了新辅助化疗方案并取得了预期效果，在未达到完全缓解的情况下，又进行了后续的强化治疗，充分体现了主诊医生对疾病的完善掌握，通过治疗前后的充分评估，制定合理的治疗策略，延长了患者的整体生存时间。
对于锁骨上淋巴结转移的乳腺癌患者常规治疗通常疗效较差，治愈率很难超过30%，对这种高复发风险的患者，进行必要的治疗策略整体规划并加之后续的强化干预，能够有效提高其治疗效果。
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