A．胆总管结石
B．胆囊癌
C．慢性胆囊炎
D．慢性胰腺炎
E．壶腹周围癌
壶腹周围癌的诊断。
E
中年男性患者，皮肤巩膜黄染，大便颜色变浅（提示梗阻性黄疸）。查体：右上腹触及囊性包块（提示胆囊肿大），无压痛（梗阻性黄疸伴无痛性胆囊肿大，Courvoisier征阳性）。腹部B超示：胆总管扩张，胆囊大（提示胆道下段梗阻）。综合该患者的病史、体查及实验室检查，最可能的诊断是壶腹周围癌。胆总管结石（A错）的主要临床症状是胆管梗阻和胆管炎，典型症状是在开始时出现胆绞痛，常有恶心及呕吐，在有胆道感染的病人随后可出现寒战、发热、出汗，24小时之后临床上出现黄疸。胆囊癌（B错）早期无特异性表现，晚期可触及肿大的胆囊，有实性感，一般不出现黄疸。慢性胆囊炎（C错）多表现为高脂饮食后出现右上腹痛，可伴有恶心、呕吐，较少出现黄疸，腹部体查可无体征或仅有右上腹轻度压痛，超声可见胆囊壁增厚，胆囊排空障碍或胆囊内结石。慢性胰腺炎（D错）的典型临床表现为腹痛、体重下降、糖尿病及脂肪泻。
(2).男，68岁。皮肤及巩膜黄染2周。无腹痛及发热。查体：皮肤巩膜明显黄染，右下腹可触及肿大的胆囊，张力大，无压痛。最可能的诊断是（ ）
A．胆囊结石
B．肝癌
C．胰头癌
D．胆管结石
E．慢性胰腺炎
胰头癌的诊断。
C
老年患者，无痛性黄疸，右上腹可触及无痛性肿大胆囊（Courvoisier征是由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加重，胆囊也显著增大，但无压痛），最可能的诊断是胰头癌（E对）。胆管结石（A错）平时无症状或仅有上腹不适，当胆管造成梗阻时，可出现腹痛和黄疸；肝癌（B错）常表现为肝区疼痛、黄疸、右上腹疼痛；慢性胰腺炎（C错）主要表现为腹痛、糖尿病及脂肪泻；胆囊结石（D错）主要表现为饱餐后阵发性右上腹绞痛，黄疸少见。需注意：无痛性肿大胆囊为胰头癌、壶腹周围癌的典型体征。
(3).男，64岁。巩膜黄染、尿色深黄2周。无腹痛、发热。查体：右上腹可触及肿大胆囊，无压痛。血总胆红素μmol/L。最可能的诊断是（ ）。
A．急性肝炎
B．壶腹周围癌
C．胆总管结石
D．慢性胰腺炎
E．胆囊结石
壶腹周围癌
B
老年男性，巩膜黄染，血总胆红素μmol/L（正常值为3.4～17.1μmol/L），右上腹可触及肿大胆囊，无压痛，（胆管癌常见黄疸，无痛性胆囊肿大）。综合患者的病史、体查、实验室检查，最可能的诊断是胆管癌，而壶腹周围癌中的胆总管下端癌属于胆管癌，所以选壶腹周围癌（B对）。急性肝炎（A错）一般有与肝炎患者密切接触史，血液、体液感染史，暴发流行区有水源、食物污染史等，常有发热、恶心、厌油、纳差、腹胀、便清、明显乏力等。胆总管结石（P）（C错）属于肝外胆管结石，平时一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现。慢性胰腺炎（P）（D错）腹痛最常见，患者无腹痛。胆囊结石（P）（E错）主要的临床表现是胆绞痛、上腹隐痛和胆囊积液，患者无腹痛。
2
今日A型题：
NO.
（1）.男，64岁。上腹饱胀不适4个月，皮肤进行性黄染3个月。查体：皮肤、巩膜明显黄染。右上腹肋缘下可触及囊性包块，无触痛。为明确是否可行手术根治切除病灶，首选的检查是（ ）。
A．上消化道X线钡剂造影
B．腹部B超
C．PET-CT
D．胃镜
E．腹部CT
（2）.女，30岁。饮酒后突发上腹痛4小时，无发热。血常规：Hbg/L，WBC8.5×/L，PLT
×/L，血淀粉酶U/L。腹部B超提示：胰腺略饱满。首要的治疗措施是（ ）。
A．应用5-氟尿嘧啶
B．应用广谱抗生素
C．禁食、胃肠减压
D．胆管引流
E．剖腹探查
（3）.男，55岁。饮酒及高脂饮食后突发上腹疼痛4小时，向背部放射，伴呕吐、大汗、尿色黄。对诊断最有帮助的辅助检查是（ ）。
A．上消化道X线钡剂造影
B．腹部CT
C．肝胆核素扫描
D．立位腹部X线平片
E．胃镜
3
欲知答案，且等明日。
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