医院呼吸与危重症医学科三位医师（胡红玲医学博士、于碧磬医学博士、袁明丽医学硕士）分享一例十分精彩的病例，患者三次就诊看似没有联系，最后分析却有可能由一种疾病导致。
1
第一次，.8-.9外院诊治
患者女，29岁，无业。曾有两次剖宫产术史，无慢性基础疾病。无家族史、烟酒史、药敏史。
主诉：腰背痛1月，腹痛伴肛门停止排气2天。
现病史：患者于年8月起出现腰背疼痛，无皮疹、无腰背部局部红肿，无跛行。2天前无明显诱因出现腹痛、腹胀伴肛门停止排气。医院。
体格检查：生命体征稳定，神清。胸部（-）。腹部膨隆，下腹部见8㎝手术疤痕，未见肠型及蠕动波，左上腹及下腹部压痛，无反跳痛，未及包块，叩诊鼓音，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾肋下未及，肾区无叩痛。四肢肌力正常，双下肢无水肿。
辅助检查：
.8.12
腰椎MRI无异常。
泌尿系超声示左肾囊肿（7mm*7mm），右肾结石（3mm）。
.9.2
子宫附件超声示：宫前壁下段（切口处）积液，宫颈增粗，右侧卵巢囊肿，盆腔积液，右下腹肌层内低回声结节（内膜异位结节？）。
腹部CT示：肝内胆管结石或钙化，子宫增大，盆腔少量积液，不完全性肠梗阻不排除。
血常规、尿常规、肝肾功能、D二聚体、ESR、肿瘤标志物等检查：结果未及。
肺部CT：
腹部CT：
诊断：1.肠梗阻；2.盆腔积液；3.卵巢囊肿；4.轻度贫血；5.左肾囊肿；6.右肾小结石。
治疗：禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、抑酶、补液对症治疗后肠梗阻症状好转。
2
第二次，.9-.11外院诊治
.9.30患者听力下降
乳突CT示：双侧乳突气化好，部分乳突小房内密度增高，蜂房间隔增厚，以右侧为著，右侧中耳鼓室内见软组织密度影填充。影像诊断为双侧中耳乳突炎。
耳内镜示：双外耳道通畅，双侧鼓膜慢性充血、紧张，分别见一穿孔。
喉镜：未及异常。
诊断：双侧慢性中耳炎。
治疗：予以置管引流。
.10月-11月
患者诉脑子里有声音，并逐渐出现焦虑、紧张、全身不适，容易激惹，夜不能眠。
.10.27
血常规:WBC7.93G/L,Hb98g/L,N83%
D二聚体ng/ml（0-）
SCL-90量表：可能存在中度的睡眠及食欲方面的问题；
SAS量表：可能存在中度的焦虑症状。
诊断：抑郁症。
治疗：弥可保+加巴喷丁胶囊+盐酸文拉法辛胶囊。
3
第三次，.11.13我院诊治
主诉：间断发热20天。
现病史：患者于20天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，伴盗汗、咳嗽黄色脓痰，偶痰中带血丝，伴头昏、咽痛、耳鸣。无咯血、胸痛、恶心呕吐，腹痛腹泻等症状。医院治疗（奥司他韦+左氧氟沙星），发热无好转。于-11-13收入我科。病程中患者体力下降，体重无下降。
体格检查：体温38℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/71mmHg，神清，语利，贫血貌。语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊左肺浊音，双肺呼吸音低，可闻及干湿罗音。心律齐，未闻及杂音，语音传导正常。腹部无压痛，无反跳痛，肝肋下未及，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾肋下未及，肾区无叩痛。四肢肌力正常，双下肢无水肿。
辅助检查：
.11.13肺部CT：
给予抗感染治疗，患者仍持续发热。
.11.24复查肺部CT，病灶较前大部分吸收，但右上肺出现新发病灶。
新发的感染灶？
还是其余什么疾病？
患者持续发热是由于感染未完全控制？
我们继续探索谜底
.11.26日化验结果回报：
免疫相关多项目异常、尿常规异常
联系风湿免疫科会诊，结合患者临床表现、检验及检查资料以及诊治经过
最终诊断
1.肉芽肿性多血管炎（GPA）(上呼吸道、肺、肾脏受累；消化道受累？）
2.中度贫血
该患者转入风湿免疫科进一步诊治，治疗方案如下：
患者体温逐渐正常，且.12.29复查肺部CT明显好转。
肉芽肿性多血管炎
GPA
GPA临床症状：
一般症状：起病缓慢，或快速进展发病，发热、抑郁、疲劳、虚弱、关节痛、纳差、盗汗等。
本例存在发热、抑郁、疲劳等症状
上呼吸道：鼻粘膜炎症出血、鼻窦炎、咽鼓管堵塞、声门狭窄等。
本例慢性中耳炎可能与咽鼓管堵塞相关
下呼吸道：是GPA基本特征，表现为胸闷、咳嗽、咯血、胸膜炎等。
本例存在，CT表现为沿支气管血管分布的结节、实变、磨玻璃影，多变、多形，多发
肾脏损害：大部分病例有肾脏损害，是重要死因之一。
本例存在蛋白尿、血尿
胃肠道：可出现腹痛（97%）、恶心呕吐（34%）、腹泻（27%）、便血（16%）以及呕血（6%）。GPA胃肠道受累发生率仅5%-11%，但尸检发现24%的患者存在胃肠道血管炎的组织病理改变。全肠道均可受累，病理表现为血管炎、溃疡、出血、水肿、肠系膜缺血等。胃肠镜活检组织病理表现通常为非特异炎症改变，难以确诊GPA，可能因为病变为粘膜下中小型血管，而内镜下活检组织较为表浅。
本例曾有腹痛、肠梗阻表现，是否存在血管炎改变未知
其他：眼、皮肤、神经系统、心脏、关节、生殖系统等均可能受累。
GPA诊断标准：满足≥2条可诊断（本例符合2和3）
GPA治疗
治疗原则分为三期
诱导缓解
维持缓解
控制复发
常用治疗药物如下：
回顾本例病例看似毫无关联的3次就诊经历，或许都与GPA这一疾病相关。
此外，我们需要重点指出的是，累及全身多脏器的GPA是跨学科疾病，需要多个学科的共同携手诊治。
参考资料：
1.韦格纳肉芽肿病诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,,15():-.
2.MasiakA,Zdrojewski?,ZdrojewskiZ,Bu??o-PionteckaB,RutkowskiB.Gastrointestinaltractinvolvementingranulomatosiswithpolyangiitis.PrzGastroenterol.;11(4):-.
3.任田,陈卫昌.血管炎的胃肠道表现[J].胃肠病学,,v.23(02):65-69.
4.vonSchevenE,LuTT,EmeryHM,ElderME,WaraDW.ThrombosisandpediatricWegenersgranulomatosis:acquiredandgeneticriskfactorsforhypercoagulability.ArthritisRheum.2;49(6):-.
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