新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。胰案线场MDT会议第十八期，由拓麦平台承办的网络会议胰案线场-MDT云讲堂如期举行。此次会议由医院第一医学中心戴广海教授、医院的陈小兵教授、医院的杨文慧教授、医院的邓薇教授，4位大咖带领的MDT团队，相继进行胰腺癌病例分享，为您带来最前沿的医疗资讯。
戴广海教授
医院
第一医学中心
陈小兵教授
医院
杨文慧教授
医院
邓薇教授
医院
讲题1：胰腺癌治疗的现状与未来
讲者：医院第一医学中心，韩全利教授
韩全利教授
胰腺癌仍是医学的最顽固堡垒之一，近年来的流行病学研究结果表明，全球胰腺癌的发病率和病死率均逐年攀升，并呈现出年轻化趋势。年的全球癌症数据显示，胰腺癌新发病例,，死亡例数,，在恶性肿瘤病死率中位居第4位，5年生存率不足6%。
胰腺癌治疗的手术方式较多，虽然每种术式均有其适应证和禁忌证，但在实际应用中仍存在较多争论。因此，应强调要严格掌握手术适应证，规范手术操作，以提高R0切除率。NCCN多年来发布的胰腺癌诊治指南中均明确提出诊断性治疗和肿瘤可切除性判断应由大的医疗中心MDT来共同决定，并参照合适的高质量影像学检查来评估肿瘤的范围。同时，践行适合我国国情的胰腺癌专家共识和诊治指南，才能全面提高诊治水平。
回顾年胰腺癌的治疗进展，BTK抑制剂伊布替尼联合化疗方案一线治疗晚期胰腺癌的III期RESOLVE研究，未达到主要终点。而STAT3抑制剂Napabucasin联合化疗方案一线治疗晚期胰腺癌的III期CanstemP研究同样未能达到主要研究终点。另外，Pegilodecakin+FOLFOX方案用于既往接受过吉西他滨一线治疗后进展的转移性胰腺癌的SEQUOIAIII期临床研究，该研究未能达到主要终点；重组人透明质酸酶PEGH20联合化疗方案一线治疗晚期胰腺癌的III期HALO-研究也未能达到主要终点。从以上研究可发现，可供治疗胰腺癌的有效药物仍旧较为有限，在多数靶向治疗、免疫治疗方面目前也没有质的突破，导致胰腺癌的整体治疗手段相对比较单一，成为晚期胰腺癌整体预后不良的又一主要原因。但是，在年ASCO首次公布的PAPR抑制剂奥拉帕利用于一线铂类治疗后进行维持治疗的III期POLO研究，结果显示奥拉帕利相比安慰剂组可降低疾病进展47%，两组中位PFS分别为7.4个月和3.8个月（P＜0.05），其结果为胰腺癌的精准治疗带来一丝曙光。
由此，在免疫靶向时代，化疗仍然是胰腺癌治疗的核心药物。吉西他滨的注册临床研究建立了晚期胰腺癌的标准治疗方案，也使得吉西他滨成为晚期胰腺癌治疗的基石药物。MPACT研究中，吉西他滨联合白蛋白紫杉醇是首个在以吉西他滨为基础的联合方案中，为晚期胰腺癌取得明显总生存改善的III期临床研究。尽管，目前临床上晚期胰腺癌的治疗还可选用FOLFIRINOX的治疗方案，但是相比于吉西他滨，FOLFIRINOX方案对患者的要求高，需慎重选择体力状况好的患者，适用范围窄。
未来，随着分子生物学的进展，将筛选出更多的靶点以及潜在的获益人群，包括KRAS突变的胰腺癌、免疫治疗的优势人群等等，但目前这些治疗方案仍处于早期研究阶段，需要长时间的进一步探索，相信未来可期。
病例一
晚期胰腺癌治疗分享
讲者：医院，王建正博士
王建正博士
病例详情
患者，男，57岁。.06.05右上腹痛伴皮肤巩膜黄染20天余。医院CT提示：考虑胰头钩突癌并侵犯邻近血管及胆总管下段合并肝内外胆管及胆囊颈管扩张，胆囊体积增大，胰管轻度扩张；肝内多发异常信号结节，转移可能；肝门区、腹膜后多发淋巴结显示；右肾囊肿。给予对症治疗，效果不佳。
辅助检查
肝功能：TBILumol/L。
肿瘤标志物：CEA12.58ng/mL，CAU/mL，CAU/mL。
.6.6经皮肝穿刺胆管造影置管引流术。.6.20行胰腺穿刺活检，病理结合免疫组化符合低分化腺癌。MSI检测：微卫星稳定（MSS）。
.7.26CT：1.胰头稍低密度肿块影并远端胰管扩张，与十二指肠降段分界不清，符合胰头癌。2.肝内多发稍低密度结节及肿块影，符合转移。3.肝门区及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移。4.右侧肝内胆管及肝总管内置管术后改变。
临床诊断
胰头低分化腺癌多发肝转移、淋巴结转移，IV期，K-ras野生型，MSS。
诊疗经过
.8.1一线治疗使用AG方案，具体为白蛋白紫杉醇mgd1、8+吉西他滨1.6gQ21d。主要不良反应：.8.7lV°骨髓抑制，合并感染，积极抗感染治疗后症状好转。但总胆红素升高90.1umol/L，8.11复查总胆红素94umol/L，未完成1周期化疗。出汗症状明显减轻。
AG方案治疗后，肝功能和肿瘤标志物变化趋势.8.26第2周期下调化疗剂量，使用白蛋白紫杉醇mg+吉西他滨1.2g。主要不良反应：耐受性良好，.9.2总胆红素再次明显升高：.7umol/L，未完成1周期化疗。.9.26复查腹部CT：1.胰头稍低密度肿块影，范围较前缩小；2.肝内多发稍低密度结节及肿块，考虑转移，大部分较前缩小；3.肝门区及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移较前缩小。疗效评价：PR。化疗第二周期，腹部CT对比图.10.4第3周期化疗：白蛋白紫杉醇mg+吉西他滨1.2g。主要不良反应：耐受性良好，.10.8总胆红素再次明显升高umol/L，未完成1周期化疗。.11.11第4周期化疗：白蛋白紫杉醇mg+吉西他滨1.2g。主要不良反应：耐受性良好，.11.14总胆红素再次明显升高78.1，未完成1周期化疗。.12.2第5周期化疗：白蛋白结合型紫杉醇mgd1、8+吉西他滨1.2gd2、9（第一次完成完整周期化疗，但院外休息期间出现Ⅲ度骨髓抑制和胃肠道反应）。整个AG方案化疗过程中，肝功能和肿瘤标志物的变化趋势.1.7腹部CT复查：1.胰头稍低密度肿块影，范围较前略缩小；2.肝内多发稍低密度结节及肿块，考虑转移，大部分较前缩小；3.肝门及腹膜后多发淋巴结，考虑转移，部分较前稍缩小。疗效评价：PR。5周期化疗后，复查腹部CT.1.8第6周期化疗：白蛋白紫杉醇mg+吉西他滨1.2g。.1.31第7周期化疗：白蛋白紫杉醇mg+吉西他滨1.2g。患者ECOG评分：1分，NRS评分：8分→2分，大便由白转黄，体重稳定，多汗症状消失。.3.23CT检查：1、胰头稍低密度肿块影，所示层面较前范围相仿。2、肝内多发稍低密度结节及肿块，考虑转移，较前增多增大。3、肝内外胆管扩张，较前明显。胆管系统外引流状态，较前相仿。4、肝门及腹膜后多发淋巴结，考虑转移，较前相仿。疗效评价：PD。.3.23CT复查.3.28入组临床研究，治疗方案为伊立替康脂质体/安慰剂95mg，亚叶酸钙mg，5-FU3mg，q2w，共化疗2周期。.4.28CT检查：1、胰头稍低密度肿块影，所示层面较前范围相仿。2、肝内多发稍低密度结节及肿块，相互融合，边界模糊，考虑转移，较前增多增大。3、肝内外胆管扩张，较前明显。胆管系统外引流状态，较前相仿。4、肝门及腹膜后多发淋巴结，考虑转移，较前相仿。疗效评价：PD。.4.28CT复查.4.30至.5.15采用FOLFIRI方案化疗2个周期。随访中，患者纳差、腹胀、恶心，院外继续休养，短期内无法耐受该方案继续化疗。病例二
晚期胰腺癌治疗分享
讲者：医院，卜晓倩医师
卜晓倩医师
病例详情
患者，女，52岁。.1因腹部不适，完善相关检查发现“胰腺占位”，.1.10医院全麻下行“腹腔镜下胰体尾肿瘤姑息切除+肿瘤射频消融术”。术后病理：胰腺（体尾部）中分化导管腺癌肿瘤大小：3cm*2cm*1.5cm，癌组织侵犯神经及胰腺被膜
肿瘤内见大量中性粒细胞浸润。断端未见癌。胰腺周围淋巴结未见癌（0/2）。
.3.2至.5.13采用白蛋白紫杉醇+氟尿嘧啶行4周期全身化疗（具体用药：白蛋白紫杉醇mgd1，氟尿嘧啶20mg早，40mg晚，d1~14，21天1周期）。每2周期复查疾病SD。
.6.5至.7.11局部放疗25次，同时氟尿嘧啶40mg2次/日d1~14，21天1周期，维持治疗至年6月。期间每2月定期复查，疾病稳定SD。
.6开始偶有上腹部隐痛，可自行缓解，未重视，后症状加重于.7.18就诊。
辅助检查
肿瘤标志物：CAU/ml。
.7.19复查腹部CT：1.胰腺术后原胰头区软组织结节；胃体部结节，邻近胃壁增厚，前方网膜区肿大淋巴结；2.肝内多发斑片状低密度影，均转移可能性大；3.右侧附件区多房囊实性占位，考虑右侧附件囊腺瘤或癌可能；考虑胰腺癌术后复发，侵及胃壁，腹腔淋巴结转移，肝内多发转移，左侧肾上腺结节，右侧附件占位。评价为疾病进展，PFS17个月。
.7.19复查腹部CT诊疗经过.7.22行白蛋白紫杉醇mgd1、8+氟尿嘧啶60mg2次/日d1~14，Q21天。.8.15行白蛋白紫杉醇mgd1、8替吉奥胶囊40mg2次/日d1~14，Q21天。2周期后复查评效，CAU/ml。.9.14复查胸腹CT：1.肝内多发斑片状低密度影，考虑转移可能，与旧片比肝内转移灶体积数量均进展，余变化不大；2.右侧附件区多房囊实性占位，与.7.20旧片比肿块体积变大，考虑右侧附件囊腺瘤或癌可能。疗效评价：PD。.9.14复查胸腹CT.9.23行二线化疗，具体方案为吉西他滨mg/m2，调整剂量为1.2gd1、8。主要不良反应：骨髓IV度抑制、III度乏力，患者第8天未用药。病例三
一例晚期胆管癌治疗分享
讲者：医院，颜姝医师
颜姝医师
病例详情
患者，61岁，男性。因“上腹不适伴皮肤黄染6天”于.9.12日入院。入院评估，ECOG0分，皮肤巩膜黄染，心肺腹（-）。
辅助检查
.9.13肿瘤标志物：CA.10U/ml，CA/CEA/CA-50（-）。
腹盆增强CT提示肝内外胆管扩张，胆总管近段可疑增厚，胆囊增大。
.9.14腹盆增强MRI：肝总管远端及胆总管近段局部管壁增厚，T1W1呈等信号，T2W1呈稍高信号，DWI呈稍高信号，ADC呈低信号，可见延迟强化改变；其上游胆管扩张，肝门区见多发小淋巴结显示，考虑胆管癌可能。
.9.14腹盆增强MRI诊疗经过.9.20行腹腔镜下胰十二指肠切除术，切除部分胃（大弯长7.5cm，小弯长7cm，间距5cm），十二指肠、部分空肠（长12.5cm，周径4-5cm）及一线组织（5.5cm*2.5cm*2cm），胆总管长6.3cm，周径0.8cm，肝总管长0.3cm，周径1.3cm，于胆总管上段与胆囊管相连处，见质硬区（2cm*1.8cm*1.5cm），附胆囊一个，大小6.5cm*4cm*2cm,壁厚0.2-0.3cm，内外壁光滑。.11.5行GS化疗方案，具体为吉西他滨mgd1、8+氟尿嘧啶60mgbidd1-14，共7周期。4周期后因2次出现4度骨髓抑制改单药卡培他滨维持3周期。.7.24复查腹部增强MRI：肝S8外侧缘可见点状异常信号影，最大径为0.73cm，T1Wl呈低信号，T2WI+FS呈高信号，DWI呈高信号，LAVA+DCE延迟强化，考虑为转移。疗效评价：PD。化疗后CA变化趋势图.7.24复查腹部增强MRI经MDT后，跟患者及家属充分沟通后，建议免疫治疗联合靶向治疗、化疗。.08.02开始（4周期）卡瑞丽珠单抗+阿帕替尼+卡培他滨，.11.14更换（3周期）卡瑞丽珠单抗+安罗替尼+卡培他滨，.2.28（4周期）卡瑞丽珠单抗+安罗替尼。.7.24至.1.9复查影像学显示肝脏病灶趋于稳定，略有增大。.2.3复查CT提示肝S8病灶消失，腹盆大量积液，.6.3复查CT提示新出现右上腹腔内结节。免疫联合靶向治疗、化疗后，CA变化趋势图免疫联合靶向治疗、化疗后，影像学复查——
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