年12月28日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，到医院出席“黔西县乡镇（社区）高血压防治中心授牌仪式”。进行高血压专科培训结束后，余振球和黔西县卫健局副局长何维霞、医院院长王江、黔西县高血压诊疗中心主任魏生国来到钟山镇卫生院进行教学查房并指导工作。
钟山镇卫生院外墙上红红的“重症医学科”标识牌，吸引了余振球的目光，他迫不及待向钟山镇卫生院院长胡德华了解重症医学科发展情况，并来到内科住院病房查看住院患者。
一、病历资料这是一位57岁女性患者，因“头昏伴右侧腰部疼痛8小时”于年12月26日入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：患者8小时前无明显诱因出现头昏，呈全头昏沉感，无眩晕、黑矇，伴右侧腰部胀痛，疼痛难忍，伴恶心、欲吐，伴乏力、纳差，无发热、寒战，无胸闷、气促及呼吸困难等不适。患者逐就诊于我院门诊完善：泌尿系彩提示：右肾结石，右肾积水，右侧输尿管上段扩张。测血压/mmHg。门诊遂以“高血压病”收入我科住院治疗，此次病来精神、饮食及睡眠欠佳，大小便如常，体重无变化。
既往史：患者既往有“高血压病”病史7年，血压最高不详，患者自诉1年前间断口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”控制血压，自诉多次监测血压控制可，后患者自行停用降压药物，未监测血压。有“2型糖尿病”病史4年，平时规律口服“盐酸二甲双胍片5mg”早晚餐前口服控制血糖，血糖控制情况不详。
2、体格检查T36.5℃，P88次/分R21次/分BP/mmHg。叩诊心浊音界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右侧肾区叩痛。
3、辅助检査血常规：白细胞数目12.77×10^9/L，中性粒细胞百分比75.75%，血红蛋白浓度g/L，血小板×10^9/L。
血生化：谷丙转氨酶21U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐60umol/L，eGFRml/min，尿酸umol/L，血钾4.86mmol/L，甘油三酯1.62mmol/L，总胆固醇4.71mmol/L，高密度脂蛋白0.81mmol/L，低密度脂蛋白3.29mmol/L。随机末梢血糖8.0mmol/L。
心电图：未见明显异常。
4、初步诊断1）原发性高血压3很高危组
2）右肾结石
3）2型糖尿病
4）慢性胃災急性发作
5、处理马来酸依那普利、苯磺酸氨氯地平片控制血压
奥美拉唑钠抑酸护胃
盐酸左氧氟注射液抗感染
盐酸山崀菪碱注射液解痉止痛
二、教授查房余振球对病例汇报中的不足之处一一指出：
①询问病史不可使用结论性语言，如好了、重了、尿多、尿少等，不可用结论性问题去询问，不可用结论性结果记录，不可用结论性方式汇报病史。
②病史需记录详细数据，不可模棱两可，数据对比更具说服力。
③主诉与第一诊断不相符。
患者入院时血压/mmHg，服用依那普利10mg每天1次，苯磺酸氨氯地平5mg每天1次，今日血压/90mmHg。余振球指出，这种血压下降幅度很大的情况，要想到降压药物过于敏感，若是ACEI过于敏感要考虑到肾动脉狭窄问题。
余振球带领学员们一步步核实病史，患者9年前头昏，之前无发热、咽痛，当时头昏上午为主，休息不能缓解，与体位无关，夜尿1次，白昼尿4-5次。医院测血压被告知不高，经检查后诊断“高脂血症”，予以药物治疗。
对患者头昏高度怀疑与血压相关时，余振球不放过细节，力求证实，让患者努力回忆当时的血压数值，但患者仍诉当时测血压正常。但问及服用药物是，患者诉降压药物是“尼群地平片”，且服药后头昏可好转，规律服药，偶测血压/60-70mmHg。这样一来，也证实患者血压升高不止7年的病史。
患者4年前患“糖尿病”，自行停用尼群地平片，规律服用二甲双胍篇，监测空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖7-9mmol/L，偶测血压-/？mmHg。目前夜尿1-2次，上8楼未感胸闷、胸痛。
余振球分析患者回忆的血压不高的原因，一是误差，二是因服尼群地平后测的血压。而患者肾结石才是此次发现的，并有肾积水，这种情况下，患者肾功能一定要好好保护。所以使用ACEI/ARB之前一定要做肾动脉彩超。
对肾动脉彩超做不了的情况，胡德华院长立即找来超声科医生询问，是仪器不行还是技术不行，并与医院王江院长商议，是否能派医生去进修学习。
余振球建议本院医生在不耽误本职工作情况下去进修学习，并提议，对需要做肾动脉彩超的患者进行集中检查，邀请医院派人帮扶、指导，以保证两院工作同时进行。
在场学员学习热情，积极性很高，余振球教授临场开课，讲解高血压十三项常规检查：血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、腹部彩超、肾动脉彩超、动态血压、四肢血压。并逐一讲解检查的目的及作用。
高血压六大法则：
1）降压幅度和治疗前血压密切相关。
2）任何一个降压药物收缩压降20mmHg,舒张压下降10mmHg以内（10的法则）。
3）两类不同性质药物合用降压总效果是该两药物效果之和（1+1=2）。
4）同类降压药物剂量加倍效果只增加20%（1×1=1.2）。
5）对靶器官的保护强调要足剂量。
6）两药联用比大剂量单药的保护作用强。
余振球问内科主任卞焱，医院是怎么看继发性高血压？
卞焱上午到医院参加了高血压分级诊疗培训，他回答：详细询问病史，查四肢血压，完善十三项常规检查并分析。
余振球补充还有判断用药效果。看高血压，第一要查高血压的原因，第二要查心血管危险因素，第三要看出心血管疾病。
卞焱逐一回答心脏损害有劳力性气喘等症状，肾脏损害有小便增多等症状，大脑损害有头昏等症状。
余振球表扬卞焱理论好，学习努力、学习快，并建议胡德华院长对其进行奖励。分管公卫的院长，也是上午到医院参加培训并领取“钟山镇高血压防治中心”牌子的院长，自己掏出钱包，当场给予元作为鼓励。
余教授问卞焱在基层是怎么看高血压的？
卞焱说道，之前有个患者来诊时测血压/mmHg，用药后血压降到/mmHg，但患者的胸闷无缓解，怀疑心血管疾病，故建议转诊，后追踪时得知患者转诊后第四天发生了急性心肌梗死。
余振球向两位院长说道，这位主任的奖励很值得。卞焱主任很优秀，他作为医生，有看家本领，不是所有患者都转走，是先治疗，在血压下降后症状未缓解，当机立断让医院，在整个过程中有分析，有思想。分级诊疗落实很到位，转诊后还主动追踪病情，工作做得很好。
余振球讲解高血压学科，不同原因、疾病引起高血压，高血压又导致心脑肾靶器官损害和心血管疾病，还是心血管疾病发病的表现形式。冬天来了，心血管疾病发病率高，作为基层首诊医生，要积极查出来，及时治疗，及时转诊。
高血压有五大症状：
①高血压本身的症状。
②继发性高血压各原发疾病的症状。
③靶器官损害和心血管疾病的症状。
④心血管危险因素簇的症状。
⑤其他疾病的症状。
现场教学后，卞焱亦能全部复述，并能例举头痛既是高血压本身的症状，也是靶器官损害的症状，并鉴别原发性高血压与继发性高血压头痛的区别。
余振球也讲解了肾脏损害出现早晚鉴别原发性肾脏疾病和高血压肾损害等。并让卞焱重复讲过的高血压患者十三项常规检查，说出了其中十二项，何维霞副局长补充腹部B超。
余振球分析完病例并给出治疗意见后，学员们移动到医师值班室，余振球教授对血压下不来原因，血压波动大原因一一进行讲解。顽固性高血压的定义是应用三种降压药物（含利尿剂）血压不能小于/90mmHg者。分为三类：
①单纯顽固性高血压（就是抽烟、喝酒、高盐饮食的高血压）。
②白大衣高血压。
③有明确继发性疾病的。
血压波动大的原因有：
①治疗不合理。
②特殊人群原发性高血压波动大，如老年人、肾结石患者等。
③继发性高血压患者的血压波动大。
④心血管疾病发作时。
血压波动大其实是一个表现形式，对如何使高血压患者血压稳定，卞焱上午参加了培训学习，现学现卖的回答：
①推荐使用长效降压药物，纠正治疗不合理。
②按血压波动规律服药。
③控制心血管疾病发作。
④查找继发性高血压。
在授课中，卞焱与余振球积极互动，复述问题很完整，回答问题精简、干练。
余振球指出，医院建设人才战略为主，抓学科建设是宗旨。一个乡镇卫生院亦能做成如今这般，是院领导站位精准，目光长远，从学科人才培养出发，也是卫健局领导大力支持发展的结果，造福一方百姓还是要靠当地力量，自身发展强大了，服务辖区百姓同时还能照顾周边。
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