一七三
这是一次旷日持久的
寻医之旅
晔问
问尊严，问名声
问灵魂，问态度
……
READON「鲁军
采石者的幸福时光
」人物介绍
鲁军，上海交通医院泌尿系结石外科主任，主任医师、教授、硕士生导师。擅长泌尿外科微创手术治疗各类复杂性肾脏及输尿管结石，对泌尿系肿瘤的诊治，男性不育、男性性功能障碍以及泌尿生殖系的感染有丰富的经验。
采访笔记他从柜子里拿出一枚鹅蛋大小的石头，乳白色，坚硬，寂静，在灯光下有神秘的温度，“这是我取出的最大的膀胱结石，这枚石头在人体内长了几十年，也许已经吸收了灵气。”他笑道。我想，被他取出的埋藏深处的石头里，藏着的不一定是灵气，还有人之戾气，脾气和怨气。
上海交通医院泌尿结石外科主任，主任医师鲁军。先后师从众多蜚声国内的泌尿外科大师：沈家立教授、赵伟鹏教授、宋建达教授、谢桐教授、唐孝达教授和夏术阶教授等。擅泌尿系统各类肾脏和输尿管结石的微创激光和超声碎石、取石手术，特别是经皮肾镜和肾脏/输尿管软镜取石手术。
很有必要把他所做的微创做一个表述：将泌尿系统结石治疗的开放手术全部转为微创手术，微创经皮肾镜和肾脏软镜治疗各类常见及复杂性肾脏结石和输尿管结石，特别对复杂性肾脏结石：如肾脏鹿角状结石、肾脏多发及巨大结石等，具有结石清除率高、并发症少等优势，清除结石的疗效和安全性均达到国内领先水平。微创结石手术成功率接近百分百，达到国际领先水平。
采访的时候是上午九点半，他刚完成一台肾脏多发较大结石软镜下激光碎石、取石手术，他的时间计算精确，“这台手术难度系数是六分，一个小时内拿下。”
14年，做了余例次微创经皮肾镜碎石、取石手术，无一例死亡或者重大事故，在业界实属罕见。几度登上业界公认之泌尿结石名医榜，他说，已经不再在乎评价了，只想把该做的手术都做干净。我想，其实，他是做不干净的，病人只会越来越多，难度只会越来越高，“拿肾结石手术来说，绝大多数疑难病人来自外地，都是走投无路。能收下的，我一定收下。”
现在泌尿结石外科每年微创手术接近例，他坦言现在是幸福时光，被众生需要，希波克拉底的一句话，让他下了泌尿外科的决心，“哲人说，这个手术做不来，要交给别人，我说，患者若信任我，我来做。”
买菜做饭，锅碗瓢盆，这是他忙中偷闲的日子。他说，最爱挎着太太的胳膊逛菜场和超市，给她做最爱吃的清炒螺丝和响油鳝糊，“能动手术刀的，厨艺都差不到哪里去。”在他潜意识里，也许还想尝试一种新的生活方式，四处张望，东游西荡，比如导游，比如出租车司机，“那些其实并不靠谱，我想，最后还是以医者终老江湖。”
我想，二十七年的从医和采石生涯，他磨掉了火爆的性子，磨出了手术台上的豁达。他取出的石子有恐怕有上百斤了，那些石子有红色，有黄色，有褐色，有白色也有像钻石、像火山石、像花岗岩、像石蜡、像水晶……形形色色、光怪陆离，它们都堆在一处，一定是无言而落寞的，如果顽石有灵，生不成闹天宫的悟空，却能向这位医者顶礼膜拜。
1偏向虎山行敢于选择外科的人，大抵都是勇于挑战的人吧。他们是黎明的登山者，披荆斩棘，拨开扑面的黑暗，迎来更辉煌的曙光。
鲁军也是这样一位勇者。
希波克拉底誓言曾提到，医生不应该做自己不熟悉的手术，膀胱结石手术应由精于此道的专家来做。还是学生时，这句话就深深印在鲁军的心里，宛如一座待攀的山峰，公元前西方医学科学之父所“不精”的，他决意要专精于此。
时光荏苒，如今鲁军已从医二十七余载，做复杂的肾脏和输尿管结石手术已司空见惯，令人望而生畏的完全性鹿角状结石，鲁军也已举重若轻。
什么是完全性鹿角肾结石？就是肾脏里的所有空间都被结石填满了，肾盏、肾盂、甚至输尿管连接部里都塞的满满的结石，影像图片上看起来就像梅花鹿的角一样。这种结石手术难度大、风险高。其一，在于穿刺定位、建立通道因肾脏内没有任何空间非常很难，俗说就是“肉包石”，结石量大，细菌含量多，结石将肾内空间挤得毫无间隙，结石形成的长期过程中肾脏内炎症、水肿非常严重，建立取石通道时极易造成肾脏出血；其二，碎石、取石过程很难，器官内到处都是大的结石，需要耗费很多的时间碎石、取石，你需要在合理、安全的时间内完成，以防血液吸收过多结石中的细菌和毒素，稍有不慎会导致败血症及尿源性脓毒血症，严重威胁患者的生命安全。
肾脏鹿角状结石的患者绝大多数伴有尿路感染或本身就是感染性结石，长期的结石梗阻、尿路感染又加速结石的增大，因果循环，对肾脏功能和患者的生活质量造成极大的破坏和影响。部分患者常年生活在隔三差五发寒颤、高热、腰部疼痛、尿液混浊的痛苦中，反复应用高级抗生素常常也不凑效，身心疲惫、苦不堪言。对医生而言，从手术前准备到结石定位、穿刺、建立取石通道、碎石、取石等过程处处布满了荆棘与雷区，非常艰难，还有术中严重出血、术中或术后严重感染等危及生命的并发症的高风险，坦率的说，医院和医生都避之不及、慎之又慎！鲁军凭借着多年的临床经验和结石团队医生的熟练配合、通力合作，不仅敢做，更是勇于挑战独肾的完全性鹿角状结石患者的手术，仅最近就运用先进的联合肾镜微创超声及激光手术驯服了两例独肾完全鹿角状结石。结石全部、干净的取出。鹿角状结石手术已经艰难，然而独肾患者因只剩一个肾脏，更是难上加难，不允许有一丝一毫的错误！经皮肾镜联合高清晰电子肾脏软镜激光碎石，一例分期手术，一例一次打完，石头取的干干净净，病人恢复很好，也未出现高热、出血等并发症。
勇于挑战的信心，来源于多年的临床经验和持之以恒的研究学习，医学的高峰层峦叠嶂，需要的正是这样的经验，这样的精神，这样的自信。明知山有虎，偏向虎山行。
2放下的智慧不敢冒险的人既无骡子又无马，过分冒险的人既丢骡子又丢马。——拉伯雷
年起，上海交通医院是上海及华东地区较早开展经皮肾镜取石手术，经鲁军手的，也有例了；虽然仅从数量上讲手术例数在全国范围内并不算最多，但这么多病人中，没有一例因为严重出血或感染失去生命。至今14年了，手术零死亡率，满意的取石疗效和安全记录即使在是全国也是名列前茅、值得称道。
这样高的安全性，要归功于鲁军的严谨和智慧及手术、护理团队的心血。
鲁军不愿把它称作一个传奇，只是说认真将每个手术都当做是第一例。他反复强调：尽管复杂性结石的手术已经实施很多次，过程早已烂熟于心，但术前准备鲁军从来都是严格操作，没有一丝怠慢。鲁军在手术前还是会翻看手术图谱，脑子里过一遍所有可能出现的紧急情况和应对措施，因为主刀是团队的主心骨，一定要保持临危不乱。“并不是说我做多了就没有压力。手术的难度和风险一直是存在的，只不过做得多了，就知道哪一步该如何应对，什么时候该收手、是否该分期手术，而不是硬着头皮蛮干。”
其中“硬着头皮蛮干”也是手术中极为忌讳的，虽然鲁军热爱挑战，但他在手术台上从不冒险，在如此高的安全性下，懂得进退的才是智者，盲目恋战的只是自大。鲁军的大多数手术是很顺利的，但也有一些做到一半便停下。停下，不是因为犹豫和胆怯，而是因为严谨和负责。若操作过程中存在感染征象及出血影响手术视野或不能有效控制，遵循国际权威指南，肾结石手术中有脓胎的、尿液混浊、不干净的，需要当机立断，停止手术，肾脏造瘘后分期手术。如果医生刚愎自用，可能导致病人严重出血或感染，发生悲剧。手术台上，患者真正需要的是负责任的医生，而不是逞一时的英雄。“这种时刻我不会去冒险。这不叫胆子大，这叫拿病人的生命去冒险。”
鲁军经常会遇到一些外院转诊过来的复杂及疑难病人，结石巨大或多发，梗阻严重或存在严重尿路感染等。病人高烧不断，十分痛苦的模样萦绕在他的心头，虽已是学科专家，但他深知自己的能力范围，“如果我自己暂时解决不了，我会介绍给技术更高超的专家来做。”量力而行，也是一种真诚。
鲁军说，泌尿外科的好医生，除了要有高超的技术，还要有高超的医德、有责任心。懂得何时发力，何时停止，才是真正的治病，真正的救人。懂得了放下，也就懂得了生活。
3不变的誓言二十七年来同医学打交道，鲁军见识过各色人间冷暖，生活磨平了他本略有急躁的性格，却没有磨平他的棱角，磨不平他追梦的赤子之心。
希波克拉底誓言是他选择泌尿科的原因，如今再读，感受必然不同，但个中原则永不过时。例如将病人的利益置于专业实践中心。合格的医生做手术不仅要考虑病情，还要考虑病人的经济能力和综合情况，是否能帮困难的病人多省点钱？做医生不能有私念，这条线鲁军划得分外清楚。他从不因为病人穷苦就不予理睬；因为病人富裕就创造机会接近、为他做手术。“医生就是来治病的，这些要求过去与现在都是一样的。现在医疗环境虽然不同，但是做医生、做人的准则不能变。”
也正是因为对医学的一腔热情，能为病人解除痛苦的时候成了鲁军最快乐的时光。“回忆起来，小医生工作虽然忙，但压力没那么大，同时也没有太大的成就感。”如果说真正的成就感、快乐，还是在如今，能够成熟稳健地实行复杂的手术，能够肩负得起病人和家属的殷切期望。一个高难度的手术达到预期效果，整个团队都很满意，折磨病人多年的结石取出了，鲁军会比病人、比家属还要高兴。“现在，就是我幸福感最强的时候。”
公溥人心，济世臻程，医院人的使命，也是鲁军从医路上的追求。他也许会一直这么过，这样实践自己的快乐：将誓言写在心底，将赞许感恩留在背后，面前是精密的仪器，身边是支持的团队，他微笑，默默披上医生洁白的战袍，蓄势待发。
口述实录
唐晔来谈谈您今天的手术吧。鲁军这是一个比较复杂的手术。病人39岁，右肾积水，肾盂和输尿管交界处有两颗大结石，总体直径4cm左右，积水多，所以结石到处跑，肾脏有上盏、中盏、下盏，结石可以跑到最低位的下端，过去这种一般采取经皮肾镜，就是经过皮肤穿刺到肾脏里，建立个通道，用肾镜或者输尿管镜放入肾脏中，找到结石，用超声、激光等碎石工具打碎。医院还没有规模开展，因为它有一定的风险，但是我们还有更加微创的办法：用软镜，所谓的软镜就是从自然通道进去，比如从尿道到膀胱，到输尿管开口，顺着输尿管上到肾脏里去，软镜可以在肾脏里根据需要，非常柔软地弯到上盏、中盏、下盏，或者退到输尿管上端以便观察、处理病变。在病人的传统思维里，肾脏是人精气所在，不能打洞的，如果不经过肾脏、不经过皮肤穿刺，从自然通道进去当然最好不过。但是，软镜也有缺点，非常细的镜子，要经过直径只有5mm左右的输尿管，它的激光光纤就要比普通的肾镜光纤至少细了一半以上，发射激光的效率和能量就相应下降了，所以处理较大的结石就很吃力，可能还要分期手术。这次处理两个位置还是变化的大结石，我对病人说，要做好分期手术的准备——碎石时间不能无限下去，要在合理的时间内结束。软镜手术要尽可能的把结石粉末化像黄沙粒一样，再顺着尿液排出来，如果手术时间长，释放的细菌多了，可能会引起急性败血症、感染性休克等。但是，这次手术不到五十分钟，我就全部碎完了——做手术前，我们必须考虑到种种可能性，但是在手术中，就需要随机应变，能用最短的时间解决问题，就绝不养痈遗患。这个病人辗转到我这已经一年多了，直到他终于找到我，我说，我可以用最微创的手段帮你解决，最终这个手术选择了软镜。唐晔刚才这个手术，您觉得可以打几分？鲁军同我做过的复杂结石相比，虽然是多发大结石，但只可以打6分，因为不是最难的。
我还做过好多复杂结石，比如说完全性鹿角肾结石，什么叫完全性鹿角肾结石呢？就是这个肾脏里的所有空间都被结石填满了，就像梅花鹿的角一样，肾盏、肾盂、下盏里甚至输尿管连接部塞的满满的。还有更难的，最近做的两个独肾鹿角结石手术。独肾有两种，一种是先天性独肾，比例很低，另一种是后天性独肾，比较多——因为肿瘤切掉了一侧肾脏，另一侧因为长期输尿管狭窄、结石梗阻而失去肾脏功能。这两个都是中年人，五十几岁。鹿角状结石的风险是非常大的，泌尿科的医生都清楚，因为它的结石量大，细菌含量多，所以完全性鹿角状结石有30%-70%左右都伴有明显的细菌感染，病人在未手术之前，就会经常发高烧、腰痛、尿血等等；还有的病人不表现出急性感染，但是取石的时候在某一个盏里，结石打碎之后会出现棉絮一样的包裹，这种病人做尿液检查倒不一定发现有感染，因为完全梗阻住了。唐晔软镜是新技术，您是如何掌握的？鲁军软镜近几年才在中国规模开展，国外做的早，但是我国有大量的病例积累，医院做软镜的数量很快就超过国外了。大的中心一年做个、例、甚至更多很多见，像我们去年一年，两把新软镜是去年4月20日来的，到目前已经做了多例。软镜处理鹿角结石等复杂结石，主要取决于几点：第一，手术者的技术，内腔镜操作熟练与否；第二，碎石工具，激光效率满足与否；第三，手术团队的配合如何——这种手术很复杂，团队要密切协作，手术中能减少一分钟，就安全一分。我院的软镜技术年开始尝试，真正大规模开展，还是三年前。我们做的肾镜加上软镜的数量，在上海应该是第一队列的，个人2年软镜操作了例左右。有人问，你们软镜为何如此耐用？国外成熟经验、先进的泌尿科中心里，软镜的平均寿命是72例一把，我们的软镜平均做了例手术还在用。为什么呢？因为我们有十几年的内腔镜激光经验，有操作技巧和安全概念，因此上手很快，镜子自然耐用。唐晔介绍一下您的科室好吗？鲁军在中国的泌尿外科里，真正成立一个相对独立的泌尿结石外科，我们的团队是第一家。我们在年6月成立，专做这个、不做其他，肿瘤、结石分开。这是在中国第一个成立功能齐全、职责明确的泌尿结石外科。我们有固定床位24张、正副教授4名，全科都是硕士以上学历，还有两位在读博士——人员基底、学历结构合乎现在大的泌尿团队的要求。现在我们每年的微创手术，输尿管镜、经皮肾镜、电子输尿管肾脏软镜等近台，经皮肾镜、软镜大概例。在结石的流行病学资料中，输尿管结石大概是肾脏结石的3倍，大部分早期发生的肾结石可能掉到输尿管里，下落过程有症状，有症状病人就去求医了，但是输尿管上端的结石处理，第一是比较难，第二是容易回飘到肾脏，因为上端积水，如果没有经皮肾镜、软镜的手段，只能干瞪眼了。所以，现在输尿管上端的这部分病人可以做软镜，也可做经皮肾镜。唐晔现在您的复杂病人越来越多，面对这些难题，您有信心接手过来吗？鲁军我们是泌尿结石学科，在国内有一定影响，所以有责任去做，但是有一个前提，病人一定是主客观条件满足手术条件的，能够耐受手术，哪怕冒点风险，我也愿意去做这个手术。做高难度手术，并不代表就要去冒险，因为我对技术、设备、团队有信心。但是任何一个复杂手术前，我都会同下级医生讲，不要以为这种复杂手术我们已经处理很多了，术前准备都是有原则的，必须要按照医疗常规来，只有这样，才能在处理复杂结石的时候不犯错误。那怕手术已经做的很熟练了，但是风险永远是很大的，并没有改变。很多人会问我，你们做了这么多手术，为何没有感染休克、因为严重出血死亡的病人？我说，你去看看欧洲和美国泌尿外科学会的指南标准，复杂结石手术前要用抗生素，其实在欧洲和美国指南出来之前，我们的临床实践中已经“不自觉的”在做了。至于抗生素要用几天，到现在指南也没有明确标准，我说要看病人的身体状况和结石总的负荷，同样是鹿角状结石，有长有短，有硬有疏松，抗生素一般用3-5天，我们很幸运没有不可逆的感染性休克，其实，它的死亡率是很高的。唐晔您在手术中的状态是怎样的？鲁军有些医生比较烦躁，我是很反感的。因为手术中骂骂咧咧，会给他人带来不适，搞得气氛很紧张。我会尽量缓解一下气氛，有时候会放音乐，也会尽量控制自己不要发火。我脾气本来很急，但是这几年已经好多了。团队建设里，氛围很重要，如果你今天手术台上发了三次火，主刀是快活不起来的。心态也决定了技术的发挥。心态平和了，氛围好了，团队的能量也会聚集在一起，手术会更加顺利。氛围压抑的话，手术怎么做怎么别扭，手术决不是主刀一个人的事，是一个团队的配合。唐晔您现在特别转载请注明：http://www.zhongjisuzao.com/etfbjt/4596.html
