年6月5日，医院重症监护病区针对一名“意识不清”的患者进行了多学科会诊。参加此次会诊的人员有：脾胃病科主任王文兰（主任中医师）、脑病一科主任牛敬宪（主任中医师）、外科主任李伟（副主任中医师）、内分泌肾病科副主任康秀琴（副主任医师）、放射科主任马永丰（主治医师）、营养科副主任郭潇（主治医师）、药剂科刘孟伟（药师）、医务科副主任刘芳（主治中医师）及重症监护病区全体医生。
姚杨坤住院医师汇报病例：患者王某某，男，71岁，主因发现意识不清3天入院。患者缘于入院前3天无明显诱因出现意识不清、反应迟钝，伴发热，体温最高达40℃，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，具体量不详，周身乏力，汗出，双下肢水肿，无心慌、气短，无咳嗽、咳痰，无腹痛，腹泻，无抽搐，无角弓反张及双眼上吊，无强哭强笑，家中口服头孢克肟、布洛芬（具体剂量不详）后，效果欠佳，遂急来我院，现为求积极治疗而入我科。既往史：高血压病史20余年，血压最高达/mmHg，长期口服硝苯地平缓释片治疗，血压控制平稳；2型糖尿病病史10余年，长期口服二甲双胍、消渴丸治疗，血糖控制可；脑梗塞病史5年，经治疗遗留言语不利及左侧肢体活动不利，病情反复发作，多次住院治疗，生活不能自理，长期卧床；7年前于本院行胆囊切除术，具体情况不详；糖尿病肾病史1年，平时口服药物控制（具体药物及剂量不详）；半年前因褥疮于我院行手术治疗，具体不详。查体：T37.1℃P99次/分R23次/分BP/79mmHg，血氧饱和度98%，患者反应迟钝，表情淡漠，无言语，査体欠合作。颈软无抵抗，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。两肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。上腹部可见3cm*2cm陈旧性手术疤痕，周身多处可见散在抓痕已结痂。双肾区、肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双下肢中度水肿。右侧肢体肌力3-级，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检査：血常规示：白细胞11.68×10^9/L，中性粒细胞比率88.2％↑，中性粒细胞数10.30×10^9/L，红细胞2.95×10^12/L，血红蛋白80.0g/L，红细胞压积23.9％；尿常规示：红细胞.56p/ul，白细胞.10p/ul，细菌.08p/ul，葡萄糖+，白细胞+++，尿潜血+++；肝肾功能：血清总蛋白58.3g/L，血清白蛋白29.9g/L↓，谷草/谷丙1.4，尿素氮14.69mmol/L，血肌酐.1umo1/L，尿酸.0umol/L；离子示：血清钠.00mmol/L，血清氯8.0mmol/L，离子钙1.02mmol/L；院感、凝血未见明显异常。床旁心电图示：1.窦性心动过速：2.异常q/Q波；3.肢导低电压。-05-18复查肾功能：尿素氮14.36mmol/L，血肌酐.4umol/L，电解质：血清钠.50mmol/L，离子钙1.06mmol/L，钙2.07mmol/L。后复査血常规：白细胞11.12×10^9/L↑，中性粒细胞比率90.5％，中性粒细胞数10.1×10^9/L，血红蛋白69.0g/L↓，肝功能：血清白蛋白29.4g/L，肾功能：尿素氮14.36mmol/L，血肌酐.4umol/L，电解质：血清钾2.85mmol/L↓，血清钠.6mmol/L。血培养+药敏未见异常。尿常规：非常浑浊，红细胞.40p/ul，白细胞.92p/ul，酵母菌7.48p/u1↑，葡萄糖+，白细胞++，蛋白质+，尿潜血++。（-05-19）肺+颅脑+上腹部CT示：1.脑内多发梗塞、软化灶。右侧大脑半球大面积脑软化。脑白质变性。脑萎缩。2.双肺炎症可能，以右侧为著，建议治疗后复查除外其它。双侧胸腔积液。心影稍大。心包积液。动脉粥样硬化。3.肝左叶囊肿，胆囊切除术后。右肾复杂性肾囊肿?双肾周围慢性炎症。（05-20）上、下腹部+盆腔增强CT示：1.肝左叶囊肿，胆总管轻度扩张；2.肝肾间隙钙化灶；3.胆囊切除术后；4.右肾盂、输尿管全程扩张积水伴炎性改变，右输尿管膀胱入口处管壁显著增厚，左输尿管轻度扩张伴炎性改变；5.考虑双肾急性肾盂肾炎可能，双肾周渗出性病变；6.膀胱内置管后，膀胱炎性改变；7.腰背部、臀部皮下水肿；8.扫及层面心包积液，心影瓣膜区钙化，动脉粥样硬化；9.双侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。肾、输尿管、膀胱彩超示：右肾积水右侧输尿管上段扩张，左肾未见明显占位性病变。（05-27）复查肺+上腹部CT示：1.肝左叶囊肿。胆总管轻度扩张；2.肝肾间隙钙化灶；3.胆囊切除术后；4.右肾盂、输尿管置管后，右肾盂、输尿管扩张积水伴炎性改变，与02-19比较右肾体积变小，积水略减轻，左输尿管炎性改变；5.考虑双肾肾盂肾炎可能，双肾周渗出性病变，与原片比较病变减轻；6.右肺上叶炎症，与原片比较范围缩小，密度减低；7.双侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，与原片比较积液减少；8.心包积液，心影瓣膜区钙化，动脉粥样硬化。（05-28）颅脑CT示：1.脑内多发梗塞、软化灶。右侧大脑半球大面积脑软化。2.脑白质变性。脑萎缩。诊断：1.脑梗死后遗症；2.肾脓肿术后，肾盂肾炎，肾积水；3.肺炎；4.胸腔积液；5.泌尿系感染；6.肾性贫血；7.电解质紊乱，低钠血症，低钾血症；8.低蛋白血症；9.2型糖尿病，糖尿病周围性病变，糖尿病肾病，糖尿病酮症；10.高血压3级极高危；11.胆囊切除术后。诊疗经过：入院后给予美洛西林舒巴坦钠抗感染，生脉注射液益气养阴，呋塞米利尿，肾康降逆泄浊、益气活血、通腑利湿，输血及重组人促红素注射液纠正贫血及纠正低蛋白血症，甲硝唑氯化钠膀胱冲洗，甘精胰岛素及门冬胰岛素调控血糖等对症支持治疗。后患者间断发热调整抗生素为左氧氟沙星、亚胺培南抗感染及布洛芬退热治疗。口服复方a-酮酸片、缬沙坦胶囊治疗；患者时有呃逆，给予胃复安对症治疗；患者间断抽搐口服丙戌酸钠片对症治疗；患者现尿常规示酮体阳性，结合血糖最高达32mmo1/L，考虑为糖尿病酮症，给予消酮治疗；中医方面考虑患者消渴病，结合舌红，少苔脉细为气阴两虚之象，治以健脾益气，生津养胃，方药给予生脉散合七味白术散加减。会诊目的：1、明确发热原因及抗生素应用？2、患者现糖尿病酮症，如何调控血糖？3、患者肾脓肿诊断明确，右肾内置管后肾功能仍持续升高，原因是什么？如何改善肾功能？4、患者糖尿病酮症，间断呕吐，电解质紊乱，如何给予营养支持？5、患者间断抽搐原因待查，发热？大面积脑梗死？6、明确下一步诊疗方案。
刘孟伟药师发言：目前肾盂肾炎或肾结核、肾脓肿诊断不明确，如考虑肾盂肾炎，男性常用喹诺酮类，但此药50％耐药，可使用美罗培南，对肾的损害相对小，但美罗培南与丙戌酸钠禁止联合应用，虽然左氧氟沙星对肾脏损害大，但此患者泌尿系炎症较重，考虑可给予此药抗感染治疗。
郭潇主治医师发言：患者心包积液、胸腔积液需限制入量，定时定量，不超过m1/次，6-8次/天，注意放植物油，若患者仍呕吐，肠内营养无法达到，则需考虑肠外营养，以避免饥饿性酮体，肠外营养建议给予脂肪乳、氨基酸，应激状态下脂肪乳水解利用率高，而葡萄糖利用率较低，患者糖尿病，脂肪乳摄入需控制入量。
马永丰主治医师发言：影像学肺CT提示胸腔积液、肺炎、右上肺病灶提示结核不除外，结合既往肺CT曾提示右上肺结核病史，不能除外引起了肾结核。肾结核与肾盂肾炎的鉴别：肾盂肾炎常见于女性，且两肾病变，此患者为男性，且一侧肾损伤严重，考虑肾结核，其90％位于皮质，往后发展于髓质会形成包围肾盂一圈的髓质破坏，常发展为输尿管结核、膀胱结核，且肾结核大部分来自于肺结核，肾结核也可引流出脓液，所以需要结合临床除外肾结核的可能，与肾盂肾炎比较，肾脓肿从影像学看，壁较厚，肾体积较大，而肾孟肾炎从影像学看，肾实质变薄，肾体积变小等，暂不考虑肾盂肾炎，需要结合临床进行鉴别。
康秀琴副主任医师发言：1小时测一次血糖，控制每小时血糖降5-7个单位，每3-4小时复査一次离子，血清钾保持在4mmo1/L以上，患者尿常规提示酮体阳性，考虑为糖尿病酮症，血糖降至13.9mmol/L以下，给予糖加胰岛素消酮，可适当给予少量米油，复查尿常规。
李伟副主任中医师发言：从外科方面讲，多考虑为肾脓肿，一般会出现周身症状，如高热、寒战，白细胞升高，同时引起单侧肾功能改变，可给予置管改善，肾脓肿范围在3-5cm则考虑穿刺、引流，若小于3cm，无法进行穿刺引流术，则做药敏试验（尿培养、血培养）。
牛敬宪主任中医师发言：癫痫分为原发性和继发性。原发性一般30岁之前已发病。继发性常见于：1.围产期；2.长期高热者，引起海马体，尤其颞叶的损伤；3.颅脑感染；4.颅脑外伤；5.脑血管病：①早发：神经系统缺氧引起，导致神经炎性病变，应激性导致激素减少引起的，一般2周内发作；②迟发：长期中风后，神经细胞异常增生引起；6.代谢内分泌异常；7.老年痴呆。此患者本身糖尿病史，内分泌紊乱后也可继发癫痫，但更倾向于既往大面积脑梗塞，此次发热加重了脑缺血引起的癫痫，必要时可完善腰穿，除外脑炎，但可能性不大。
王文兰主任中医师发言：癫痫已进行分析，另外还要注意药物引起的继发性癫痫，如青霉素、喹诺酮、抗结核药等，此患者可考虑脑血管、糖尿病、甲状旁腺、药物，低钙这些方面；可在癫痫发作时测血糖，此患者长期糖尿病不除外是结核的诱因，可完善结核相关检查，如结核四项、T细胞检测、抗酸染色等，在无法明确病因前，建议停左氧氟沙星，给予甲硝唑、奥硝唑静点，部分癫痫继发全身癫痫首选卡马西平，同时热量给予，立即消酮。
刘芳主治中医师：糖尿病合并肾炎感染的常见途径：1.肾源性：肾盂内感染、肾实质感染蔓延到肾周围、梗阻等；2.血源性，其它部位感染经过血运造成的感染；3.腹膜后淋巴系统侵入；4.局部蔓延等。患者长期糖尿病不利于抗感染治疗，在感染原因不明确前，尽早联合抗生素用药，阻止病情迅速发展，降低死亡率，缩短病程。
王姝莲副主任中医师总结发言：1.每小时监测血糖1次，每3-4小时复査一次离子，复査尿常规；2.抗生素改为美罗培南抗感染治疗；3.进一步完善结核四项、T细胞检测、抗酸染色等相关检查；4.停左氧氟沙星，给予甲硝唑静点；5.给予卡马西平口服预防癫痫发作治疗。
图文：姚杨坤
编审：樊安利
签发：张海龙
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