孕妇突发“胆囊炎”差点让母胎遇险
19年正月初九，值班的我突然接到急诊科要求急会诊的一个孕妇因为右上腹痛，当地诊断为胆囊炎转来我院，没想到一到急诊室后就出现了抽搐。一听到孕妇出现抽搐，不敢怠慢，立即冲到急诊科：患病孕妇神志模糊地躺在病床上，嘴里含着压舌板。迅速扫了病历，诊断是妊娠合并急性胆囊炎；孕4产3孕32+3周。三十出头的孕妇，已经有三次分娩史！
我急切地问道：
“血压高不高？”
“血压/mmHg！”
上腹部检查发现有压痛，没有典型的胆囊区触痛，患者也没有明显的黄疸。这是子痫引起的右上腹痛，非常危险。
“是子痫，十分危险，快，立即静脉注射硫酸镁解痉、亚宁定降压，尽快做好术前准备！快！”
追问病史得知该孕妇妊娠32周多了，总共才做了二次产检。孕29周时，在当地卫生院测血压/92mmHg，尿蛋白阴性，考虑“妊娠期高血压”，建议随访。半月前出现双下肢水肿，10天前（孕31周）测血压/mmHg，静坐复查血压/mmHg，尿蛋白弱阳性，医院就诊。
患者还是不听医师建议，又稀里糊涂过了十天。（现孕32+3周）。
8小时前（后半夜2点），无明显诱因下出现右上腹痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，医院就诊，查血常规示白细胞14.1×/L，中性粒细胞86.9%，肝功能ALTU/L，ASTU/L，腹部B超提示：胆囊壁毛糙，提示胆囊炎、脂肪肝，考虑妊娠合并急性胆囊炎。医院考虑到妊娠并发腹痛，病情比较复杂，医院为好，患医院，也诊断为妊娠合并胆囊炎，想到我院是市危重孕产妇救治中心，就转至我院急诊科。以往没有胆道疾病史。
综合以上情况，当即做出决定，赶紧做剖腹产手术。
“立即启动急诊手术程序，尽快送手术室！”。
患者刚送到手术室再次出现了抽搐伴呕吐，血压/mmHg。吸引器吸引气管后，立即全麻下行剖宫产终止妊娠。术中见淡黄色腹水ml，子宫苍白水肿（表明血供严重不足，正常是红色）。胎儿娩出后情况很差（1分钟Apgar评分2分），立即气管插管，经救治后早产儿有了生机（5分钟评7分，10分钟评9分）。
虽然孕妇术中在纯氧下皮氧饱和度在98%，但术后进一步恶化，出现呼吸衰竭，转ICU，也立即气管插管，机械通气，在吸纯氧情况下，皮氧饱和度也只有在88%左右。纤维支气管镜检查没有吸入性肺炎迹象。
到晚上（20：50），患者氧饱和度一度降至76%，情况恶化，当即予抢救措施，予以利尿、持续床边血液净化治疗。同时启动多学科抢救团队，各科专家从家中赶到ICU会诊，探讨病情及下一步治疗措施。急诊做了头颅CT和肺动脉CTA检查，头颅提示双侧颞叶斑片状低密度影；肺动脉CTA未提示肺栓塞。经过积极救治，产妇终于化险为夷，而此时已是第二天凌晨。
继续予以解痉降压、护肝护胃、补充白蛋白等治疗。第二天，患者生命体征趋于平稳。术后三天气管插管拔管。
至此，才终于松了一口气，还好抢救及时，否则后果不堪设想。
术后患者一直没有出现右上腹疼痛，B超也没有发现异常。
十天后，病情基本稳定出院。
一年后，我特意电话随访患者，患者现在血压正常，孩子发育也是正常的，终于放下心了。
到此大家肯定会有疑问，为什么子痫前期会出现右上腹痛。
问题一：那腹痛与子痫前期和子痫有什么关系，患者右上腹痛的原因究竟是什么？
子痫前期和子痫是我国孕妇四大死因之一，也是妊娠期特有的疾病，病情呈持续性进展。为了强调该病的严重性，在最新版的《妇产科学》中已经取消对轻度子痫前期的说法。由于严重持续性右上腹或上腹疼痛只是其临床表现之一，比较罕见，教科书也是一笔带过，很少有人会注意到，也极易误诊为外科急腹症，这是极其容易疏忽的一种警告，这也是为医院才确诊的原因所在。
至于为什么子痫前期和子痫患者会出现上腹部疼痛，我在查阅了大量文献后的解释是：妊娠期高血压的病理基础是全身小动脉痉挛，血管内皮细胞损伤，肝细胞亦出现缺血缺氧以及肝实质的缺血坏死，这也解释了为什么会出现肝功能异常，从而表现为肝区疼痛，严重者可出现肝被膜下出血、甚至破裂导致腹腔内大出血。
问题二：患者为什么病情到医院？
原因是多方面的。
首先，患者已经有三次足月分娩经历，存在侥幸心理，轻视产检，孕期未能定期产检，最后以牺牲母亲胎儿的健康为代价，以及付出更大的经济代价。我粗略估计若该患者能正常产检，避免此次危机，大概能省下四万元。
其次，基层医疗机构未能跟踪随访、督促患者就医，导致病情进展到如此严重。在第二次产检时，患者已经出现高血压、水肿、尿蛋白弱阳性等相关表现，已经是子痫前期，本应当高度重视，但没有严密监督患者做好随访工作。
原因三，出现腹痛后，几次转诊途中，没有测过一次血压，测量血压是临床诊断最基本的要求。若有测量血压，问题就简单很多，也是对子痫前期和子痫的临床表现和病理机制认识不足，延误了诊断。
真是没有想到，孕妇出现右上腹痛，差点害了二条人命。如果遇到孕妇出现右上腹，你会想到是子痫前期的早期表现吗？
请转告身边的准妈妈们，无论你生了几胎，无论你前面的妊娠是否平平安安，仍一定要定期做好产检。
歌德说过“理论是灰色的，只有生命之树长青”。
同样，医师劝说可能是灰色的，只有行动落到实处，生命之树才能长青。
（医院产科姚锋祥宗建平改编）
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