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我们在治疗椎间盘突出症患者的时候，时常会遇到治疗效果欠佳的情况：看患者的影像学片子，发现明明就是椎间盘突出症，并且也给与了一定的手法治疗，但疼痛仍旧反复。这是为什么呢？
从我的临床经验来看，很多治疗师都忽略了对臀小肌筋膜疼痛综合征的考量。在今天的文章里，我将通过自己处理过的一个案例，来说明正确评估臀小肌筋膜疼痛，对解决腰痛问题的重要意义。
文章导读
1、臀小肌的解剖、功能和疼痛症状
2、椎间盘突出与臀小肌筋膜疼痛的关系
3、一个腰痛案例的两次评估与处理
臀小肌的解剖、功能和疼痛症状
Ⅰ解剖
臀小肌近端附着于沿臀前线和臀下线之间的髂骨外表面（紧贴坐骨大孔），远端移行为肌腱附着于大转子前表面最高处。臀小肌转子囊位于肌腱前部和大转子之间。臀小肌由穿行于臀中肌和臀小肌之间的臀上神经上支和下支共同支配（L4、L5和S1）。
Ⅱ功能
臀小肌能屈曲和内旋髋关节，和臀中肌、腰方肌一起协同维持骨盆的稳定，有助于骨盆和其他结构的对线，这些肌肉无力可使骨盆在站立、行走和跑步时横向移动，单腿站立时无法保持骨盆位于身体的重心位置，矢状面运动失能会呈现蹒跚摇摆步态。
Ⅲ症状
臀小肌前侧的触发点可同时导致臀部下外侧、大腿和膝盖外侧、小腿腓侧以及远端脚踝的疼痛和压痛，一般其牵涉同不会延伸超过脚踝，极少情况下可延伸到足背。其后侧触发点，可引起臀部、大腿以及小腿后侧面的疼痛和压痛，有时可包含膝盖后部。
臀小肌损伤的患者行走时可能有跛行，夜间翻身换侧卧位时，剧烈的疼痛可干扰正常睡眠，起床或静坐后起立困难，且不能直立，其疼痛持续且剧烈，任何伸展动作或体位都不能缓解疼痛，既不能舒服地躺下也不能正常行走。
引传痛
主要是疼痛讯息由原来“传达受刺激部位疼痛感觉的神经元”跑到“传达其他部位疼痛感觉的神经元”，而使非受刺激的部位也会痛，这是因刺激引起P物质、基因相关性抑钙素肽及体质素分泌增加，而使原本无传达作用的神经连接而产生传导作用。
椎间盘突出与臀小肌筋膜疼痛的关系
Ⅰ椎间盘突出引发臀小肌疼痛
有证据表明，引发臀小肌筋膜疼痛症的重要原因之一，是由于椎间盘突出物压迫相应的神经，导致远端末梢敏化，释放出过量的神经递质乙酰胆碱，在终板区域会形成持续的高幅的终板电位，引起肌浆网的大量钙离子释放，进而使得大量肌原纤维收缩，从而形成激痛点。
Ⅱ亟需重视臀小肌疼痛
有学者将臀小肌筋膜疼痛称为“假性坐骨神经痛”，这是因为臀小肌筋膜疼痛症的临床表现，与坐骨神经痛非常类似。继发性臀小肌筋膜疼痛症的下肢痛表现，也是腰椎间盘突出症的一种症状。这将有利于我们将原发性臀小肌筋膜疼痛症，与其他原因引起的继发性臀小肌筋膜疼痛症区分开来。
有研究表明，对继发性臀小肌筋膜疼痛症的治疗，往往近期疗效良好，但远期效果欠佳。然而，这里还遗留着一个问题，即在临床上过分强调臀小肌疼痛的“假性”，是否会导致大量的误诊？不少治疗师正因此忽视了对臀小肌筋膜疼痛的评估，而无法找到疼痛的真正原因。
在接下来的内容里，我将例举自己前后两次的治疗经历，来对这一问题进行进一步的说明。
一个腰痛案例的两次评估与处理
Ⅰ第一次处理
▼案例
郭大爷，75岁，主诉急性腰痛发作2周。一周前腰痛加重，疼痛从右侧臀上方一直延续到脚踝，夜间加重，疼痛甚至延伸到脚背。平躺或左、右侧躺都会加重疼痛，只有趴在床上才感觉舒服一点。晨起时无法站立，活动后缓解，久坐后起立困难。一年前诊断为腰椎间盘突出（L3-L4/L4-L5/L5-S1），未做特殊处理。无手术史、外伤史及其他特殊病史。
▼查体
1)右侧骨盆旋前
2)右侧单腿支撑测试（+）
3)双侧直腿抬高实验(－)加强实验（-）
4)右侧腰方肌肿胀，皮温增高，腰方肌测试（+）
5)臀小肌压痛剧烈
▼评估与处理
夜间疼痛加重并不是椎间盘问题引起的，而是臀小肌筋膜疼痛导致的。郭老先生的症状就是典型的臀小肌损伤合并腰方肌损伤！后续主要对老先生的腰方肌和臀小肌进行了处理，考虑到患者年事已高，且并未处在急性期，因此治疗及训练强度有所降低。
Ⅱ第二次处理
两次治疗后，患者自述夜间疼痛消失，仅在清晨醒来时、起床时、以及久坐下地时，感到疼痛，活动后缓解，但同时日间疼痛反复，时好时坏。
▼查体
对案例进行复盘，考虑是否在神经检查上有所遗漏？第二次查体结果如下：
1)右侧踝关节背屈受限（更甚）
2)轻触觉检查—右侧下肢重
3)针刺觉检查—右侧下肢减弱
4)双侧直腿抬高阴性
▼评估与处理
最终确定结果为：臀小肌肌筋膜疼痛症伴椎间盘突出神经根症状。李老先生的椎间盘突出是原发的，臀小肌损伤是继发的。照原方案处理肌筋膜损伤，同时处理腰椎间盘突出症。后续患者反映治疗效果良好。
这一个案例给我一个很大的体会，就是我们在治疗中切勿单纯迷信影像学资料。就李老先生的影像学片子来看，仅显示为腰椎间盘突出，但单独治疗腰椎间盘效果反复，而一旦考虑到臀小肌筋膜疼痛这一层次，施以治疗后效果显著。由此可见，盘椎间突出症与臀小肌筋膜疼痛之间，有着不容忽视的关联。希望这一点经验，能帮助到大家今后的治疗。
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椎间移位导致间歇性疼痛
急慢性颈肩腰腿痛、四肢麻胀
腰椎间盘膨出或突出引起的疼痛
椎管狭窄、脊柱侧弯、背部肌肉劳损
婴幼儿腹绞痛、妇女例假腹绞痛
关节活动度差、后小关节综合症
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脚部延展（向上）10度
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侧面延展向左向右各30度
轴心转动向左向右各20度
胸部转动向左向右各20度
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头部头部牵引
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