腹痛对临床医生来说，是一个富有挑战性的主诉症状。研究结果表明，75%平素身体健康的青少年和约50%的成年人均患过腹痛，故腹痛经常是一种良性主诉，但也可能预示严重的急性病变。尤其是急性腹痛，具有起病急、病因繁杂、病情多变、涉及多个学科疾病的特点，如诊断、处理不当，经常可造成严重后果。
鉴别要点
首先，判断是否为全身疾病的腹部表现，如腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等。其次，判断原发病是在腹腔内还是腹腔外。原发病在腹腔外，可由急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等所致。原发病在腹腔内，应区别是内科还是外科疾病所致腹痛。内科疾病所致腹痛常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按；外科疾病所致腹痛常先有腹痛，疼痛范围局限，通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按。
内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点：腹痛可轻可重，短期内病情不恶化；症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛；发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象；急诊腹透无阳性发现。
外科疾病所致急性腹痛的特点：腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，若不及时处理，短期内病情常迅速恶化；表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧；可有腹膜刺激征（腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显）及肝浊音界缩小或消失；可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等；急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等；发病短期内白细胞数明显增高，中性粒细胞及杆状核细胞数增高，有中毒血象、进行性贫血等。
常见急腹症的特点
急性阑尾炎：常无诱因，腹痛部位先在中上腹，后在右下腹；腹痛性质为先钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐渐加剧。若出现体温升高、白细胞数高、核左移，需要动态观察。尤其应注意老年人、有糖尿病者及妊娠患者，这些人群症状常不典型。
胃、十二指肠穿孔：中年男性多见，有溃疡病史，多于进食后突然发作，先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样痛，常表现为上腹压痛，肌痉挛明显（呈板样强直），肝浊音消失，转移性浊音阳性，肠鸣音消失。
急性胰腺炎：暴饮暴食后急骤起病，疼痛部位先为上腹中部偏左，后可扩散，呈持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射。患者上腹压痛，肌痉挛，甚至严重强直，脐部及左肋部可见瘀斑，转移性浊音阳性（见于出血坏死型胰腺炎）。
肠系膜动脉栓塞：中老年多见，有动脉硬化、心脏瓣膜病或心房纤颤病史，起病急，腹中部剧烈疼痛，呈持续性、阵发性加剧，早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到包块。伴有肠麻痹表现者，则呕吐频繁，呕吐物呈血样，有血便，可出现休克，应用大量镇痛剂和解痉剂不能缓解。
注意识别容易误诊的疾病
异位妊娠破裂：见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然，先一侧下腹疼痛，继扩展至全腹，但仍下腹痛显著；开始可为尖锐痛，继而持续痛，伴阵发性加剧。下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音及失血性休克。
肺炎、胸膜炎：急性发病，上腹部偏于一侧出现持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸可减轻。上腹部可能有压痛，喜按，无肌痉挛。
心绞痛与急性心肌梗死：不典型的心绞痛和急性心肌梗死可产生腹部疼痛，但大多数为阵发性。急性心肌梗死可呈持续性，但和腹部按压无关。
主动脉夹层：常见于中年以上的高血压动脉硬化患者，出现急性剧烈腹痛，伴有休克征象，且血压升高。
肾与输尿管结石：发作突然，可能有反复发作史，腹部两侧或一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射。肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛。无肌痉挛，可合并恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热。
急性右心衰：由于肝脏瘀血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，出现右上腹痛，可放射至右肩。有时疼痛很重，类似急性胆囊炎。
总之，对于急性腹痛的处理，应注意尽早对疾病进行危险评估。
孟庆义赞赏
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