一、病理 1.病理过程 （1）病理型肾结核（在肾皮质内）：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶。 如患者免疫状况良好，病灶可全部自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌。
（2）肾髓质结核（进入肾髓质）： 结核杆菌经肾小球滤过到肾小管，在肾髓质肾小管袢处停留。 （3）临床型肾结核 （进入肾盂，出现症状） 结核性肾盂肾炎。 还可继续向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状——临床型肾结核。 绝大多数：单侧病变。
2.病理变化 （1）早期：肾皮质内多发性结核结节——淋巴、浆、巨噬和上皮样细胞形成结核性肉芽组织，中央为干酪样坏死组织，边缘纤维组织增生。 （2）病灶逐渐浸润扩大，相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞。 （3）钙化：常见，肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。
3.结局 （1）肾自截： 输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常。 但患肾功能丧失，甚至全肾钙化。 注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。 （2）膀胱挛缩： 膀胱结核结节、溃疡深达肌层，病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著缩小（不足50ml）。 挛缩膀胱、对侧肾积水——肾结核常见的晚期并发症。
（3）肾积水： 膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全；膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流——对侧肾积水。 （4）尿道狭窄 尿道结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难，加剧肾功能损害。
二、临床表现 多见于20～40岁，90%为单侧。 1.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。 尿频出现最早。 □最初：含结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜； □以后：病变侵入膀胱壁，尿频加重，并伴有尿急、尿痛； □晚期：膀胱挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日可达数十次，甚至呈淋沥状尿失禁。 2.血尿 多为终末血尿——重要症状。 注意！不是全程！ 机制：由于结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱壁收缩时出现血尿。常在膀胱刺激症状发生以后出现。 3.脓尿——常见症状。 严重者如淘米水样，内含有碎屑或絮状物。也可见脓血尿。
4.腰痛和肿块 一般无明显腰痛； 只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，方可引起腰部钝痛或绞痛。 较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。 5.全身症状 可无；晚期或合并身体其他部位活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。双侧肾结核，或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。 6.男性生殖系统结核（约50%～70%）。 从前列腺、精囊开始，表现最明显的是附睾结核。附睾可触及不规则硬块。 输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。
三、诊断 1.病史： 慢性进行性加重的膀胱刺激症状伴有终末血尿，经抗菌药物治疗无效者；有肾外结核病灶，有附睾结核者。 2.尿液检查 尿中找到结核杆菌——对诊断肾结核有决定意义。 尿沉淀涂片找结核杆菌——以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查3次。 酸性脓尿，尿普通细菌培养无细菌生长。
3.影像学诊断 （1）B超：简单易行。 （2）X线： 1）泌尿系统平片（KUB）——钙化。 2）静脉尿路造影（IVU）——了解分肾功能、病变程度与范围及全尿路形态变化。 早期——肾盏边缘不光滑如虫蚀状，后不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。严重者则病肾功能丧失致IVU检查不显影。
（3）CT和MRI 在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时——CT、MRI。 CT——对中晚期肾结核，能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。三维成像——显示输尿管全长的病变。 MRI水成像——诊断肾结核合并对侧肾积水有独到之处。
5.膀胱镜 膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、溃疡及瘢痕； 膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。 患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。 注意：膀胱挛缩容量＜50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。 临床上误诊肾结核的原因： ①满足于一般膀胱炎的诊治，应用一般抗感染药物无效时，未进一步追查引起膀胱炎的原因； ②诊断为膀胱结核时，不知道多源于肾结核； ③发现附睾结核，未做泌尿系统全面检查，如尿常规、尿中找抗酸杆菌、静脉尿路造影（IVU）或CT尿路成像（CTU）检查。
四、治疗 1.抗结核药物——异烟肼+利福平+吡嗪酰胺三联。 ①早期——药物治疗多能治愈。 ②严重、需行手术治疗者——术前术后均应行药物治疗。 常用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。 三联疗法：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺 （药量要充分，疗程要足够长）。 如膀胱病变广泛，膀胱刺激症状严重，头2个月可加用肌注链霉素（需做皮试），服用吡嗪酰胺2个月后改用乙胺丁醇。应注意链霉素对听神经的损害。同时服用保肝药。 2.手术 凡药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。 术前抗结核不少于2周。 （1）手术治疗原则 ①无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶； ②术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物； ③术中尽量保留正常肾组织。
（2）手术方法及适应证 1）保留肾组织的肾结核手术 ①局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通——结核病灶清除术。 ②与肾盂相通，但病灶局限在病肾一极，——肾部分切除术。
2）肾切除术——重要而简单！ ①肾结核破坏严重，而对侧肾正常——切除患肾。 ②双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻——择期切除严重侧。 ③肾结核对侧肾积水 ◆积水肾代偿尚好者——切除无功能肾，以后再解除引起对侧肾积水的梗阻病因； ◆积水肾功能代偿不良——先引流肾积水，保护肾功能，再切除无功能的患肾。 3）肾造瘘术： 适用于——晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾重度积水且有尿毒症，不能接受结核肾切除者。 先做积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后再做结核肾切除术。
4）解除输尿管狭窄的手术 ①狭窄合并肾积水——抗结核药物治疗3～6个月后，切除狭窄段，输尿管对端吻合术； ②狭窄靠近膀胱者——切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术，放置双J形输尿管支架引流管，术后1～2个月拔除。
5）挛缩膀胱的手术治疗 在患肾切除及抗结核治疗3～6个月后，待膀胱结核完全愈合后——肠膀胱扩大术。 6）膀胱挛缩合并尿道狭窄治疗： 尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者： ①输尿管皮肤造口术； ②直肠膀胱术； ③回肠膀胱术。
随堂测试
答案
1～5
DDBDE
6
D
『答案解析』 1.肾结核最具特征性的临床表现为 A.腰痛 B.消瘦 C.肉眼血尿 D.慢性膀胱刺激症状 E.发热伴盗汗
『正确答案』D『答案解析』肾结核最优特征性的临床表现是慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。 （2～3题共用题干） 女性，34岁。进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。
2.下列哪种尿液检查对诊断有决定性意义 A.血尿 B.脓尿 C.尿细胞学检查 D.尿沉渣找抗酸杆菌 E.尿普通细菌培养
『正确答案』D『答案解析』根据题干中的描述，经抗生素治疗无效，并且伴随有午后潮热，倾向于膀胱结核，所以选择D是最有意义的。
3.为了解患者分肾功能及形态的病理改变，最有价值的辅助检查是 A.逆行肾盂造影 B.静脉尿路造影 C.B超 D.CT E.MRI
『正确答案』B『答案解析』静脉尿路造影（IVU）——了解分肾功能、病变程度与范围及全尿路形态变化。
A.肾部分切除术 B.病灶清除术 C.抗结核治疗 D.肾切除术 E.肾造瘘 4.一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应采取的治疗措施是
『正确答案』D『答案解析』做一侧肾切除术。
5.一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应采取的治疗措施是
『正确答案』E『答案解析』对侧肾出现严重的积水，要先解决积水的问题，先造瘘。
6.左肾结核无功能，右肾轻度积水，功能正常，经抗结核治疗仍有膀胱刺激症状。最佳的治疗方案是 A.继续抗结核治疗 B.加强支持疗法 C.对症治疗 D.左肾切除 E.右肾造瘘
『正确答案』D『答案解析』因为右肾功能正常，积水也是轻度的，可以考虑直接切除无功能的肾脏即可。
阶段回顾——泌尿系统
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