疾病篇腹部外伤及急腹症

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第13章腹部外伤及急腹症第一节腹部外伤概论一、分类及特点腹部外伤可分为开放伤和闭合伤两大类1.开放性腹部外伤主要是火器伤引起,亦可见于利器伤所致。如为贯通伤,则有入口和出口,盲管伤只有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类,前者是指腹膜已经穿通,多数伴有腹腔内脏器损伤,后者是腹膜仍然完整,腹腔未与外界交通,但也有可能损伤腹腔内脏器。2.闭合性腹部外伤系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起,也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。与开放伤比较,闭合性损伤具有更为重要的临床意义。因为,开放性损伤即使涉及内脏,其诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口,要确定有无内脏损伤,有时是很困难的。如果不能在早期确定内脏是否受损,很可能贻误手术时机而导致严重后果。二、腹部损伤机制1.直接暴力损伤脏器损伤程度与暴力大小、作用部位有密切关系,肝和脾位于上腹部肋弓之下,血供丰富,质地脆弱,比较固定,对该部位暴力不易躲避,前有肋骨,后有脊柱对挤,易导致肝、脾破裂。在肠道损伤中小肠占第一位,结肠次之暴力作用于脐上与腹后壁脊柱相对可导致十二指肠、胰腺破裂。2.间接暴力损伤当脚或臀部着地的坠落伤或紧急刹车时因惯性作用使腹内脏器固定与游离部分冲击发生破裂,如屈氏韧带空肠曲、回肠末端、乙状结肠末端以及肝门、脾门处的破裂。腹内压突然升高也可导致左胸膈肌顶部破裂、脾、肠道破裂。三、临床表现单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻,常见为局限性腹壁肿胀和疼痛,有时可见皮下瘀斑它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。单纯腹壁损伤通常不会出现恶心,呕吐或休克等表现。伴有腹腔内脏器损伤时,其临床表现取决于受损脏器的性质和受损程度不同而异。大体上说,腹内实质性脏器(肝、脾、肠系膜等)破裂的主要临床表现是内出血,常表现以休克为主,腹内空腔脏器损伤(肠胃、胆囊、膀胱等)破裂的主要临床表现是腹膜炎等。1.全身情况伤员常处于过度精神紧张状态,面色苍白,出冷汗和皮肤发凉,一般并无意识障碍;如果伤后出现意识障碍,应考虑到是否并发颅脑损伤。腹部损伤的早期,即使无内脏伤,由于剧烈疼痛可出现脉率加快,血压暂时升高,但体息后可恢复正常。如果伤及内脏,则随着出血量的增加,脉搏又逐渐加快,变弱,血压也随之下降,最后出现休克。胃肠道破裂对脉搏,血压的影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂,腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激,早期出现脉率加快,血压下降等休克表现,但经过短时间后多可好转,随后在细菌性腹膜炎明显时又再度恶化。回肠,结肠破裂,由于肠内容物刺激性较小,早期可无血压,脉搏改变2.腹痛腹内脏器伤除少数因严重脑外伤,休克者外,都具有腹痛症状,发生率为95%~%。受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛,说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重的部位,常是脏器损伤的部位、对诊断很有帮助。3.恶心、呕吐空腔脏器破裂,内出血均可刺激腹膜,引起反射性恶心、呕吐,细菌性腹膜炎发生后,呕吐是肠麻痹的表现,多为持续性4.腹胀早期无明显腹胀,晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后,腹胀常明显。腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛,也可反射性引起肠麻痹,腹胀和腰痛等症状。5.腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外,其他腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。压痛最明显处,往往是损伤脏器所在部位。6.肝浊音界消失肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义,多表示空腔脏器破裂,气体进入腹腔形成膈下积气。7.移动性浊音伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音,这是因为脏器附近积存凝血块所致8.肠鸣音减弱或消失早期由于反射性肠蠕动受抑制,晩期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。四、处理原则1.开放性伤多见于户外意外伤害事故,病人多十分危急,内脏可脱出,出血多,甚至休克。发生利器(刀、剪子等)刺人腹部或肠管流出体外的事故时,不能随便处理,以免因出血过多或脏器严重感染而危及病人的生命。应立即将上面的泥土等用清水冲干净,再用干净的碗盆扣住或干净布、手巾覆盖,并用绷带、布带缠住,防止感染。无菌敷料保护内脏(千万不能还纳入腹),以防脏器受压。迅速将病医院抢救,运送途中时刻观察血压脉搏。2.闭合性损伤多因挫伤或挤压所致。由于腹壁伤势轻,所以极易忽视而造成严重后果。一旦遇到腹部闭合性损伤的病人,首先应考虑是否有内脏损伤,如果有,则应分析是什么脏器损伤,有无威胁生命安全的复合伤。所以对腹部闭合性损伤医院诊治。3.注意事项转送时要让病人采取平卧、膝和髋关节处于半屈曲状,减少病人的痛苦,安静休息,注意保暖,绝对禁食。已经刺入腹部的利器,不要自己拔出,避免造成大出血危及生命。应设法固定利器,医院。合并其他部位的多发性损伤,应根据各损伤脏器的严重程度,按轻、重、缓、急,有步骤地进行急救,首先以急救生命为主。(魏世东)第二节腹部开放性一、空腔脏器损伤1.胃损伤胃位于上腹中部,除胃窦部大弯部分外,大部分受肋骨保护,且活动度较大,胃壁较厚,伸缩性及韧性较强,胃表浅,体积较大。(1)损伤原因:受伤方式以开放性损伤为主,多为穿通伤及刀刺伤,平时可见于锐利铁板、三角铁切割伤及锐利铁棍、铁棒刺伤。其中上腹部刀刺伤最常见,应引起注意的是左胸、左腰部的开放性损伤常可导致胃破裂。胃破裂可发生于胃的任何部位,其中前壁较后壁多见,这是由于大部分暴力来自胃前方及腹前壁较弱的原因,胃体破裂较其他部位多见。(2)临床表现及诊断:临床表现与破裂程度、受伤时间及合并伤类型有密切关系,首先要仔细询问致伤经过,由于合并伤和受伤时胃的充盈状态、破口大小、部位、走向等表现不一,对于上腹部、左腰肋部开放性损伤,伤口处有浑浊液、食物残渣流出,呕吐物或胃管吸出血性液,伤后腹痛剧烈,持续性腹痛,腹肌紧张呈板状,有压痛及反跳痛,以上腹部明显,有腹膜炎、移动性浊音、肝浊音界缩小或消失,或膈下有游离气体,腹腔穿刺吸出浑浊液或食物残渣液,扩创时探查伤口等情况,诊断不困难,并可作为手术的重要依据。然而对于缺乏特异性临床表现的胃开放性损伤,术前难以做出正确诊断,绝大多数病例依靠术中所见确诊.(3)处理:医院,早剖腹探查。外科手术是治疗胃开放性损伤的主要手段,由于多合并其他脏器伤,术中探查范围广,麻醉要充分满意,手术原则是先止血,处理危及生命的伤,再处理腹腔污染问题,开腹后先吸尽腹腔内积液、胃肠内容物,结扎止血,修补处理出血的器官、组织,切开胃结肠韧带,仔细检查全胃的前后壁、大小弯胃伤口的部位,大部分胃破裂可经缝合修补治愈。2.十二指肠损伤十二指肠介于胃和空肠之间,其大部分位于腹膜之外,比较固定。十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤。(1)损伤原因:系直接穿透性损伤,如刀刺伤、子弹伤,战时可以遇到,平时机会不多,一般多伴有其他脏器损伤。(2)临床表现:因损伤部位和破裂的程度,其症状有所不同。十二指肠完全破裂,肠液流入腹腔,其临床表现与一般胃肠破裂相似,右上腹部剧烈疼痛、呕吐及休克等症状,腹部有压痛、反跳痛肠鸣音消失、肝浊音界缩小等。十二指肠腹膜后破裂,肠液流到腹膜后,早期腹膜刺激症状可不明显,开始腹痛较轻,右季肋下腹部稍有压痛和肌紧张,后腹壁紧张持续增加,伴腹胀,脉搏逐渐加快,呕吐更加严重,呕吐物混有血液,肾区有异常疼痛及叩击痛,疼痛可放射至会阴部,或放射至右侧睾(3)诊断:上腹部偏右侧的刀刺伤、子弹穿通伤,在检查和清创时都应想到十二指肠损伤的可能。注意动态观察腹部体征变化,对上腹部受伤的病人,随着病情变化,应反复多次检查,但不应等待典型症状出现,争取及早诊断(24h内)。(4)处理:治疗的关键在于手术。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后血肿,组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音,应强烈怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜,以便探查十二指肠降部与横部。十二指肠裂口不大时,可横行修补,裂口较大而不能修补时,可覆盖一段空肠于破裂处,并将裂口边缘缝在空肠壁。腹膜后破裂者修补后应在附近留置引流物,如肠管完全断裂,可闭合断裂,另做胃-空肠吻合,为十二指肠内容物提供出路。手术后,均应将引流管置入上段十二指肠内,以保证良好愈合。3.小肠损伤小肠在腹腔中范围广泛,容积大,位置浅表,前方又无骨骼保护,故在腹部外伤时极易受累,受伤的概率较其他腹腔脏器多。特别是在肠道内充盈时,损伤的概率更大,同时易造成小肠多处伤或合并其他脏器伤。小肠损伤(不包括十二指肠)应争取早期诊断,及早处理。(1)临床表现及诊断:应以临床表现为基础,取决于损伤的程度,受伤的时间,以及是否有多发伤,其主要症状和体征是腹膜刺激征和炎性表现,持续腹痛、恶心、呕吐,查体可有腹部压痛、反跳痛,以损伤部位最为明显,肠鸣音减弱或消失,肛门停止排气,可出现腹胀及麻痹性肠梗阻。如合并肠系膜血管破裂或实质脏器破裂,表现为失血性休克症状,面色苍白,烦躁不安,脉搏增快,血压下降。(2)处理:一经诊断或高度怀疑即应手术般认为手术疗效最佳者是在伤后2~4h。术前应做好必要的围术期处理,除常规术前准备外,对休克患者尤其是复合伤者,应尽快建立有效静脉通道,快速补液抗休克治疗。手术主要有单纯修补和小肠部分切除术两种。术毕前均用大量生理盐水反复清洗腹腔,依据腹腔污染程度置腹腔引流管。术后注意引流管的护理并保持有效引流。鼓励患者早期下床活动,以利肠功能早期恢复及预防肠粘连。4.结肠损伤结肠损伤发病率较小肠为低但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多,故腹膜炎出现较晚,但较严重。绝大多数为开放伤,大多伴有其他脏器损伤。(1)临床表现:发病急、重,常出现休克。伤后短时间内出现腹膜炎表现;迟发性肠破裂或坏死在伤后一段时间不出现急腹症表现,可于伤后数日或10余日出现腹膜炎,开始轻,渐加重。(2)诊断:本病以青壮年多见,有明确的腹部外伤史,起病急,伤后短时间内即出现腹膜炎表现,迟发性结肠破裂,可于伤后数10余日出现腹膜炎,开始轻,渐加重。开放性腹部损伤所致结肠破裂,多于人院后行剖腹探查时诊断(3)处理:①抗感染。结肠内存在大量细菌外伤破裂后极易引起严重的感染,病死率高,抗感染治疗除加强支持疗法,补液,纠正水、电解质平衡失调外,使用抗生素是抗感染的首要措施;②手术治疗:是治疗结肠破裂的根本措施。5,直肠损伤比较少见,直肠是大肠末端全长15~20cm,分为两部,腹膜反折以上部分称为直肠盆部,腹膜反折以下部分称为直肠肛门部会阴搓裂伤累及直肠或从肛门穿入棍棒伤及直肠、膀胱及盆腔内移动肠管,引起盆腔腹膜炎(1)诊断①腹痛与呕吐:直肠穿孔或大块毁损,肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于穿孔部,随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎,有全腹部疼痛。②腹膜刺激征:腹部压痛、肌紧张及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明显。③肠鸣音减弱甚至消失。④直肠指检:直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉,指套上并有血迹,结肠损伤仅少数有血迹。(2)处理:①腹膜反折以上破裂,应剖腹探查破口小、污染轻可行修补,近端乙状结肠造口术或术后肛管排气;破口大,行直肠切除吻合,同时行乙状结肠造口术为宜。②腹膜反折以下破裂,充分引流直肠周围间隙,行乙状结肠造口,待直肠伤口愈合后关口。二、实质性脏器损伤1.肝损伤肝是腹腔内最大的实质性器官,担负人体的重要生理功能。肝细胞对缺氧的耐受力较差,故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应,并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部,有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大,质地脆,一旦遭受暴力容易损伤,发生腹腔内出血或胆汁泄漏,引起出血性休克和(或)胆汁性腹膜炎,后果严重,必须及时诊断和正确处理。(1)损伤原因:开放性、贯穿性损伤的严重性取决于肝受伤的部位和致伤物的穿透速度。子弹和弹片穿透肝组织时可将能量传递至弹道周围的组织,使之破坏。伤及肝门大血管时,肝实质损害可不严重,但由于持续大量出血,仍有较高的死亡率。除损伤的种类及伤情外,合并多脏器损伤是影响肝外伤死亡率的重要因素。伤及的脏器越多,伤情越重,治疗越难,死亡率也越高(2)临床表现:肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血和血液、胆汁引起的腹膜刺激征,按损伤类型和严重程度而有所差异。①真性肝裂伤。轻微损伤出血量少并能自止,腹部体征也较轻。严重损伤有大量出血而致休克。病人面色苍白,手足厥冷,出冷汗,脉搏细速,继而血压下降。如合并胆管断裂,则胆汁和血液刺激腹膜,引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛②肝包膜下裂伤。多数有包膜下血肿。受伤不重时临床表现不典型,仅有肝区或右上腹胀痛,右上腹压痛,肝区叩痛,有时可扪及有触痛的肝脏。无出血性休克和明显的腹膜刺激征。若继发感染则形成脓肿。由于继续出血,包膜下血肿逐渐增大,张力增高,经数小时或数日后可破裂,出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。③中央型肝裂伤。在深部形成血肿,症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤,血液流入胆道和十二指肠,表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。(3)处理:肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗,伤员大多有内出血和出血性体克,有些还合并其他脏器损伤。术前抗休克处理很重要,可以提高伤员对麻醉和手术的耐受性,首先应建立可靠有效的输血途径,选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜,因有些外伤合并下腔静脉裂伤,从下肢输血可能受阻或外漏,达不到补充血容量的效果。有些严重肝外伤合并大血管破裂,出血量大,虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定。此时应当机立断,在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹,控制活动性出血,休克好转再做手术处理。肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。止血是处理肝外伤的关键,能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率。已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解,聚积的血和胆汁最终都会继发感染而形成腹腔脓肿。2.脾损伤创伤性脾损伤多见。其轻重取决于损伤的类型及程度,最多见的是脾实质和脾被膜破裂,亦有脾被膜下破裂。出血性休克是临床重要表现,传统的治疗方法是脾切除,现在主张在保证生命安全的前提下,尽可能保留脾或保存脾功能。外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或弹片伤等所致,往往伴有其他的内脏损伤。(1)病因:系由于腹部受打击、跌倒的冲击或爆炸时空气对腹部的冲击等因素所引起。脾大可因疾病使脾质地变脆而易发生脾损伤破裂。脾损伤有破裂、撕裂及脾内血肿形成等。脾包膜破裂或撕裂常引起严重的内出血。脾内血肿也可出现自发性破裂而引起腹腔内出血。腹部划伤、刺伤及枪伤等贯通伤造成的脾外伤的机会要小得多所有左侧第六肋以下的伤口包括子弹的入口或出口都应考虑到脾损伤和腹内其他脏器损伤的可能,枪伤的入口和出口即使离左上腹很远,也有可能发生脾外伤,减速的弹头在进入腹腔内时常常能在皮下或筋膜下穿行较远的距离,具有较高动能的弹头常常由于周围组织(如腹膜组织)而发生转向,而发生完全意想不到的过程,可能损伤脾或其他脏器。大多数脾裂伤与脾轴相垂直,沿着脾段间的边缘,不易损伤脾门附近的大血管,很少有脾段血管发生损伤,这种横向裂伤一般出血量中度,出血时间也较短。纵向的裂伤跨越了脾段间的界限,往往发生较严重的出血,40%的牌外伤是多发脾裂伤。脾外伤以其损伤程度分类:范围从脾包膜小的裂伤到脾的完全断裂,只有1/3的裂伤发生在牌凸面,其他外伤往往有脾门的损伤,脾凹面的裂伤往往比膈面的裂伤更危险,这是因为脾门处包着厚厚的脾实质和脾血管,如果脾实质发生损伤而脾包膜仍未断裂,则会发生包膜下血肿,且不易被发现,直到脾发生损伤,腹腔内出现大量积血如果脾包膜能承受压力,则血肿会慢慢地吸收,形成纤维瘢痕或假性囊肿。一些小裂伤的出血常会自行停止,脾凹面和大血管的裂伤常常会出现大量的腹腔积血,由于其伴发急性血容量下降和休克症状而能很快明确诊断,如此出血或更大血管的破裂出血偶尔也能自行停止,这可能是由于以下一些原因:脾脏血管压力和循环血压的下降、血凝块形成、网膜的封堵、血管内膜的缩回及血管腔内血栓形成等。脾内血流的重新分流也可能起定作用,因为已发现存在动、静脉分流的情况。有时,特别是在儿童和年轻人发生脾损伤,常常在手术中才发现出血已停止。因此尽管脾受到了广泛的损伤,有时也可能出现一个循环相对稳定的假象,但再出血可能在任何时间都可发生,特别是在大量补液后。(2)脾破裂分型①中央破裂。系脾实质的深部破裂,表浅实质及脾包膜完好,而在脾髓内形成血肿,致脾逐渐增大,略可隆起。这类脾破裂转归有三:一是出血不止,血肿不断增大,裂口加重以至于破裂。二是血肿继发感染。三是血肿可逐渐吸收或机化。②包膜下破裂。系包膜下脾实质周边部分破裂,包膜仍完整,致血液积聚于包膜下。③真性破裂。系脾包膜与实质同时破裂,发生腹腔内大出血,此种破裂最常见,占脾破裂的85%以上(3)诊断:患者即不能直立。特别是左腹屈曲,卧位时也喜左侧向下卧,并向前弯曲不敢活动。诉腹痛、腹胀、不排便排气。一般精神差、食欲差,甚至出现躁动等休克前期及休克症状。部触诊左上腹有压痛,叩诊浊音。腹腔穿刺有血,则诊断可以确立。(4)处理:脾破裂的具体处理上,一般是依据脾损伤的程度而采用相应的手术方式。当今临床上一般将脾破裂分成四度。1度:脾轻度的表浅裂伤深度不超过0.3cm,或范围较小的包膜撕脱伤或实质撕脱伤;Ⅱ度:孤立或多处散在脾裂伤,无脾门区大血管损伤,裂伤深度不超过脾半径的1/2;Ⅲ度:脾横断性裂伤,缺损或局限于一叶段的多处深裂伤,局限性包膜下或实质内血肿,脾门处某一叶或段血管损伤;N度:脾门区的深裂伤或严重的广泛深裂伤或脾包膜广泛剥脱、脾破裂、脾蒂断裂等。3.胰腺损伤(1)病因:开放性也即穿透性胰腺损伤,多由枪弹和锐器所致。胰腺损伤的发生率有很大的地域性差异,按照胰腺损伤的部位,胰头损伤约占40%,胰体15%,胰尾30%,多发性损伤16%(2)临床表现:胰腺损伤的主要临床表现是内出血及胰液性腹膜炎,尤在严重胰腺损伤或主胰管破裂时,可出现上腹剧烈疼痛,放射至肩背部伴恶心、呕吐和腹胀,肠鸣音减弱或消失,因内出血和体液大量丢失而出现休克。脐周皮肤变色(cullen)征。(3)胰腺损伤的处理:①手术的目的是止血清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。②被膜完整的胰腺挫伤,仅做局部引流便可。③胰体部分破裂而主胰管未断者,可用丝线做褥式缝合修补。④胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤,宜做胰腺近端缝合、远端切除术。⑤胰腺头部严重挫裂或断裂,为了保全胰腺功能,此时宜做主胰管吻合术,或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。⑥胰头损伤合并十二指肠破裂者,伤情最重。若胰头部胆总管断裂而胰管完好,可缝合胆总管断裂的两端,修补十二指肠及胰腺裂口,另做胆总管空肠Roux-en-Y吻合。若胆总管、胰管同时断裂但胰腺后壁完整,可以空肠Roux-en-Y襻覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合;只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。⑦各类胰腺手术之后,腹内均应留置引流物,因为胰腺手术后有并发胰瘘的可能。三、腹腔内血管损伤腹部大血管损伤主要指腹主动脉和下腔静脉损伤,其次为髂动、静脉,肠系膜动、静脉,肾、肝脾动、静脉和门静脉损伤等。这类血管损伤的患者伤情严重,且常合并腹内脏器损伤或全身多发伤,伴有重度失血性休克,使腹部大血管损伤的诊断复杂化,死亡率高。腹部大血管损伤多由暴力事件或交通伤引起,损伤后病情极度凶险,需迅速全力组织抢救,才能挽救生命1.诊断开放性腹外伤,根据伤口的部位,出血的情况,股动脉搏动消失与否,可以作出某些腹部大血管损伤及部位的初步判定。2.处理腹部大血管损伤,只有及时剖腹探查,找到出血部位予有效控制,方可为下一步处理赢得时间,诊断与治疗应同步进行,切不可纠缠于诊断而耽误、丧失抢救时机。(1)抗休克:尽快建立静脉补液通道快速扩容。腹部大血管损伤伤员,休克严重,四肢静脉大多萎陷,常选用颈内静脉穿刺,必要时做静脉切开,中心静脉置管,按处理休克的原则扩容。通道的选择十分重要,宜采用上腔静脉补液通道,一是回心速度快,二是可避免从下腔静脉系统通道输入液体经损伤的下腔静脉流入腹腔而不能有效补充血容量。(2)争分夺秒剖腹探查,有效控制出血,纠正休克。纠正休克的关键是控制出血,企图通过补液、输血纠正休克而忽略剖腹探查止血是本末倒置(3)采用简单而合理的措施修复、处理损伤血管。入腹后应迅速查明出血的部位予有效的控制。有些部位的止血甚为困难,对损伤血管的处理,我们沿其行径解剖、充分游离血管,辨清伤情,酌情处理,采用结扎、修补、对端吻合等,效果满意(4)正确处理合并伤。(魏世东)第三节腹部闭合伤一、空腔脏器损伤(一)胃损伤1.临床表现及诊断闭合性损伤中很少受累。只在胃膨胀时偶可发生。若损伤未波及胃壁全层(如浆膜或浆肌层裂伤、黏膜裂伤),可无明显症状。若全层破裂,由于胃酸有很强的化学刺激性,立即出现剧痛及腹膜刺激征。但单纯后壁破裂时症状体征不典型,诊断有时不易。肝浊音界消失,膈下有游离气体,胃管引流出血性物,均提示胃破裂的可能。2.处理手术探查必须彻底,包括切开胃结肠韧带探查后壁。1/3的病例胃前后壁都有穿孔;特别应注意检查大小网膜附着处以防遗漏小的破损。边缘整齐的裂口,止血后直接缝合;边缘有挫伤或失活组织者,需修整后缝合。广泛损伤者,宜行部分切除术。(二)十二指肠损伤1.临床表现及诊断十二指肠损伤如发生在腹腔内部分,破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎;术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位,但因症状明显,一般不致耽误手术时机。及时识别闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂较困难,下述情况可为诊断提供线索:右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重,可向右肩及右睾丸放射;右上腹及右腰部有明显的固定压痛;腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化;有时可有血性呕吐物出现;血清淀粉酶升高;X线平片可见腰大肌轮廓模糊,有时可见腹膜后呈花斑状改变(积气)并逐渐扩展;胃管内注入水溶性碘剂可见外溢;CT显示右肾前间隙气泡更加清晰;直肠指检有时可在骶前触及捻发音,提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。2.处理抗休克和及时得当的手术处理是治疗的两大关键。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿,组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音,应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。十二指肠损伤的治疗方法,主要取决于诊断的早晚、损伤的部位及其严重程度。对十二指肠壁内血肿而无破裂者,可行非手术治疗,包括胃肠减压,静脉输液和营养,注射抗生素预防感染等。如十二指肠裂口较小,边缘整洁可单纯缝合修补,为避免狭窄,以横形缝合为宜。对于十二指肠缺损较大,裂伤边缘有严重挫伤和水肿时可采用转流术。对于诊断较晚,损伤四周严重感染或脓肿形成者,不宜缝合修补,可利用破口做十二指肠造口术。十二指肠、胰腺严重合并伤的处理最为棘手。一般采用十二指肠憩室化或胰、十二指肠切除术。(三)小肠损伤1.临床表现及诊断小肠损伤后的主要临床症状和体征,常表现为以下两种情况:一是典型性损伤,即损伤后立刻出现腹膜炎表现,诊断多为容易,闭合性损伤多由于小肠损伤的伤口较大或多处损伤,导致肠内容物快速流进腹腔引起强烈的腹膜刺激及胃肠道反应,这些病人通过临床表现及辅助检查等综合分析,诊断往往也不难。其中腹部压痛、反跳痛最明显的部位是小肠损伤所在。二是隐匿性损伤,病人常常由于损伤后无明显的症状及体征,根据资料介绍轻度腹部损伤合并小肠损伤的病人44%无阳性体征,多是由于损伤穿孔小,穿孔裂口被外翻的黏膜、凝血块、肠内容物或大网膜等暂时堵塞所致,常易漏诊。此类病人应予严密观察,必要时重复穿刺等检查常可较早获得诊断。2.处理小肠损伤的治疗主要是尽早手术以下情况需积极手术探查。(1)腹膜刺激征明显者(2)开放性小肠损伤。(3)损伤后逐渐加重的腹痛、腹胀。(4)X线片有明显的膈下游离气体(5)腹腔穿刺或灌洗有肠内容物或气体、细菌。手术的方法主要有小肠部分切除术和穿孔修补术,前者见于小肠损伤的面积大、邻近出现多处穿孔、贯通伤、严重撕裂或断裂、损伤段小肠血供障碍等,而单纯性损伤穿孔多行穿孔修补术。手术的关键在于手术中要重视探查,要全面彻底,在发现小肠损伤穿孔的同时,要注意是否有贯通伤及多处伤,观察损伤段肠管的血供情况,还要注意有否其他组织器官的损伤等。至于术后是否要放置引流,则需根据腹腔内的污染及手术情况考虑如污染严重,术中给予腹腔冲洗后放置引流较好,既可引流,又可观察。小肠损伤如能早期诊断,尽早剖腹探查及手术处理,病人的预后均较好。但如延误诊断致腹腔感染严重,病人体内情况受损,甚至出现器官功能异常,手术后常可出现相关并发症,危及生命。(四)结肠损伤1.病因由于交通事故,地震及房屋倒塌等引起的腹部闭合性损伤时,作用力直接对脊柱,可致横结肠断裂伤;或因结肠壁薄、张力大、挤压肠管破裂;或损伤累及结肠系膜的血管导致结肠坏死等2.临床表现有腹部外伤的病史,一般都有腹痛史,常伴有恶心呕吐及血便。结肠腹膜外损伤破裂及迟发性肠坏死者,出现症状较晚。若有合并伤,可因伤情严重而掩盖局部症状。最突出的体征是全腹部压痛、反跳痛与肌紧张,以病变部位最明显。可因结肠破裂口的大小或横断时溢出物的多少,细菌的种类及就诊时间,而引起腹膜刺激征的轻重也不同。移动性浊音可阳性,肠鸣音消失。3.诊断根据患者腹部外伤后有否气腹及出血征象确定是空腔脏器还是实体脏器损伤;再根据腹穿液体的性质确定是否肠损伤。当然回肠损伤有时不易与结肠损伤区别,需要剖腹探查解决问题,探查时应注重腹膜外部分的结肠损伤,以防遗漏。4.处理诊断结肠损伤后,手术是治疗的根本原则,但手术方法应视局部损伤情况而定,因手术是在血液循环较差,细菌繁殖较多的结肠进行,再加结肠内压力较高,做修补或肠吻合术极易形成结肠瘘或腹腔残余感染等并发症。故应提高手术技巧,并应用大量抗生素。(五)直肠损伤1.临床表现及诊断直肠损伤的临床表现与损伤性质和程度及伤后患者全身、局部反应有关,对闭合性损伤且肛门外无伤口者,因常被其他脏器损伤的表现掩盖,易延误诊断,应迅速进行全身检查,观察神志及有无贫血貌,测量血压等,争取早期发现休克并判断其程度。同时询问受伤经过,如有下腹部、会阴部外伤史、肛门流血或溢尿阴道溢便、腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失、直肠指诊指套带血或可扪到疑有破口时,应考虑有直肠肛管损伤。直肠损伤常合并其他脏器损伤,诊断时应注意合并伤的发现及处理。合并体克时,应注意有无腹腔实质性脏器损伤、腹膜后血肿、大血管的损伤或严重的骨盆骨折等伤情。2.处理除腹膜外直肠黏膜层损伤外,直肠损伤均应急诊手术处理。由于有粪便污染,故应尽早手术,防止腹腔内及肛管直肠周围感染程度加重。如有合并伤时,应先处理致命的损伤(如颅脑损伤、血气胸、大出血)。如有休克应先抗休克治疗,然后及早手术。手术的主要方法和步骤为早期清创修补,远端直肠冲洗,粪便转流于局部引流。二、实质性脏器损伤(一)肝损伤肝破裂在各种腹部损伤中占15%~20%,右肝破裂较左肝为多见,除了左、右位置的差别外肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似;但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔,故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。肝破裂后,血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血,诊断中应予注意肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能,而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。1.受伤机制肝遭受钝性暴力后,根据暴力的大小可引起不同类型的肝裂伤。轻者为浅表裂伤,出血量少,有些可以自行停止;重者裂伤较深,有些呈不规则星状甚至严重碎裂,失去活力或脱落在腹腔内。这种损伤主要表现为腹腔内出血及出血性休克。血液对腹膜有一定的刺激性,可出现轻度腹膜刺激征,如合并胆管断裂,胆汁外漏则有较严重的胆汁性腹膜炎体征。若伤及肝静脉主干、下腔静脉肝后段、门静脉干支可出现持续大量出血,很快发生休克,甚至迅速死亡。失去活力或散落在腹腔的肝组织将坏死分解,连同聚积的血液和胆汁可继发细菌感染形成腹腔脓肿。肝包膜下裂伤由于包膜完整,肝实质破裂出血聚在包膜下形成血肿。轻的损伤出血少,形成的血肿小,有些可自行吸收;重伤则出血量多,可将肝包膜广泛分离形成大血肿,血肿的压迫尚可使其周围的肝细胞坏死。血肿也可继发感染形成脓肿。张力高的血肿可使包膜溃破转为真性裂伤。中央型肝裂伤主要为肝实质深部破裂,而肝包膜及浅层肝实质仍完整。这种裂伤可在肝深部形成大血肿,使肝脏体积增大,张力增高,血肿周围组织受压坏死。这种血肿可穿破入腹腔形成内出血及腹膜炎,或穿入胆管表现为胆道出血,也可继发感染形成肝脓肿。2.诊断有外伤史。临床主要为腹腔内出血、休克和腹膜刺激征。肝不同程度损伤时有不同程度的临床表现和体征。体检除失血性休克表现外,尚有肝区叩击痛、腹部不同程度和范围的腹膜刺激症候群,出血量大时腹腔可有移动性浊音，肛诊直肠前壁有饱满隆起感觉等表现可作出初步临床诊断。3.处理(1)肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。(2)闭合性损伤主要根据患者全身情况决定治疗方案。血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的患者,可在严密观察下进行非手术治疗,约有30%可经非手术方法治愈。(3)不论采用以上何种手术方式,外伤性肝破裂术后,均应在创面或肝周放置引流管以引流出渗出的血液和胆汁(4)本病由于遭受外界暴力而致,尚无有效预防措施,日常工作及生活中应尽量避免外界暴力的打击。(二)脾损伤闭合性者则由倾跌、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成,为临床上最为常见的一种腹部损伤。脾外伤发生率高,不但左侧腹部直接的创伤可以造成脾损伤,间接的打击亦能造成脾外伤脾与胃壁紧密结合以及周围韧带的紧密固定限制了脾突发的运动,特别是当腹腔内压力剧烈增加时,脾的上下极很狭窄,而其膈面又弯曲成一个极度凸出的形态,而其底部又过度伸展使脾极易横断,外伤时,脾内的压力和胃内的压力都增加了,同时脾内贮血的增加又导致其受伤可能性增大。怀孕期间间接的冲击力也可能造成脾的突然受伤,即使是一个小的血肿也可能在怀孕后期造成脾实质的破裂,子宫的膨胀加大了腹腔的压力,脾也进一步抬高,同时被周围韧带紧紧固定,在此情况下,腹腔压力的轻微升高就可能导致脾更加弯曲或破裂。脾表面呈放射状分布的韧带张力的极度变化也能导致脾损伤。这种受伤机制可以解释身体快速减速过程中的脾损伤,如从高处落下所致的脾外伤。直接的外伤,如左上腹部的外伤,在脾外伤的原因中处于次要地位,如发生外伤时,在吸气的瞬间,脾很容易发生外伤,脾向尾侧及腹侧移动,脱离了周围胸廓的保护,并正处于受力的方向上,左侧肋弓收缩挫伤了脾,一般情况下,只有儿童和青年人的富有弹性的胸廓才可能发生,同时也经常合并肋骨骨折,肋骨碎片也可直接刺伤脾。1.诊断闭合性脾损伤在腹部闭合性损伤中占40%。按病理解剖,脾破裂可分为中央型(破裂在脾实质部)、被膜下(破裂在实质周边部)和真性破裂。临床上脾真性破裂为多见,占85%。根据脾破裂的深度、裂口长度以及是否累及脾的血管进行分级。目前,美国创伤外科协会将脾损伤分为V级,比我国通常采用的脾损伤程度分为4型或4级,具体、直观有助于脾损伤程度的准确诊断,对脾损伤治疗方案选择与并发症预防更有指导意义。脾损伤的诊断,主要靠临床症状和外伤史、损伤部位以及生命体征、腹膜刺激征、腹穿等可以初步诊断。2.处理闭合性脾损伤治疗目的是不仅要抢救病人的生命,而且还要预防各种并发症的发生。随着对脾组织解剖和生理功能深入研究以及治疗经验的积累、重症监测的发展,导致了外科医生对钝性脾破裂非手术治疗方法的

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