01患了脂肪肝需专科规范诊治
由于人们对非酒精性脂肪肝（NAFLD）危害性认识不足，对脂肪肝规范诊治的必要性了解不够，加之我院脂肪肝专科门诊成立不久，还远未被广大市民知晓，来脂肪肝专科门诊主动就诊的脂肪肝患者不多。但这些来脂肪肝专科门诊主动就诊的患者却大多是“疑难肝病”患者。说“疑难”并不是这些患者的病情多复杂多危重，而是诊治经过曲折，经长期多次诊治仍未能取得令患者满意的疗效。有些患者医院检查治疗，历经几年时间，仍未能消除不适症状，也未能根本改善肝功能，患者还需间断性长期口服护肝降酶药物治疗，肝病仍然隐匿性渐进性发展，以致出现中、重度肝纤维化甚至肝硬化。作为脂肪肝专科医生，笔者总结了一位历经两年辗转市一院、江大附院及本院肝炎科诊治的脂肪肝患者的诊治经过，最后在脂肪肝专科门诊规范治疗，终于消除了长期让患者苦恼的不适症状，肝功能最终恢复正常，舍弃了以前需长期口服的护肝药物，伴随的高血压、高血糖恢复正常，高血脂也得到改善，以此说明脂肪肝规范诊治的重要性。
02脂肪肝患者徐先生诊治经过
医院和本院肝炎科门诊诊治经过
患者徐先生，男，51岁，无饮酒嗜好，否认有用药史。2年来间歇性出现右上腹肋下隐痛不适或胀闷感，有时伴有头昏、四肢倦怠，化验肝功能反复轻度异常，三月（年4月）前患者初来本院脂肪肝科门诊就诊，具体就诊经历如下。
患者2年前始有右上腹胀闷不适、隐痛，伴头昏、四肢倦怠，去市一院就诊，检查化验肝功能谷丙转氨酶64IU/L，谷氨酰转肽酶IU/L，血脂甘油三酯、低密度脂蛋白升高，空腹血糖6.8mmol/L。糖化血红蛋白正常。腹部超声检查提示脂肪肝，胆囊壁增厚、毛糙，未见结石。未测血压。医生予以水飞蓟宾胶囊护肝治疗，一月后复诊。服药20余天后患者仍有右上腹不适感，与治疗前相比无明显变化，于是自行停药，由于工作忙，不适感能忍受，故未再去市一院复诊检查。
约半年后，徐先生右上腹胀痛不适发作较前频繁，伴头昏、全身乏力，自认为原有肝病加重，考虑到以前在市一院治疗无明显效果，改去江大附院就诊，这次医生也未测血压。化验检查肝功能谷丙转氨酶79IU/L，谷草转氨酶46IU/L，谷氨酰转肽酶89IU/L，其余肝功能指标正常。血脂甘油三脂，低密度脂蛋白仍高于正常，空腹血糖6.4mmol/L,未检查糖化血红蛋白。腹部超声检查提示脂肪肝、胆囊息肉（3mm）、胆囊炎？患者自认为口服药效果不好，要求静脉用药，于是静滴左氧氟沙星和甘草酸二铵抗感染、护肝药物治疗，未测血压，对高血脂、高血糖未做处理。治疗3天后患者自觉右上腹胀痛不适无明显缓解，要求医生调整治疗，医生于是建议患者到三院进一步诊治。
徐先生随后来本院门诊就诊，挂普通肝科门诊号。在肝炎科门诊进行了各型肝炎病毒血清标志物、自身免疫抗体肝抗原谱等检查，均未见异常，肝功能患者因近期在江大附院刚查过未再复查，也未再检查血脂、血糖，未测血压。腹部超声检查提示肝囊肿、胆囊息肉，肝区回声密集增粗、欠均，回声逐层衰减。肝脏瞬时弹性声波检查（Fibroscan）结果，CAP(回声衰减参数)dB/m，TE(肝硬度值)8.2Kpa。肝科医生要求患者住院进行肝穿刺检查并治疗，患者拒绝。医生予以双环醇口服治疗，嘱患者服药半年。一月后患者在肝科门诊复查肝功能谷丙转氨酶、谷草转氨酶在正常范围，谷氨酰转肽酶67IU/L，但患者因右上腹仍隐痛不适自行停药。
二患者在脂肪肝科门诊的诊治情况
在脂肪肝科门诊就诊前一月，徐先生感觉右上腹胀痛较前明显，且全身乏力，食而无味，于是再来本院就诊检查。在门诊挂号等待中间，徐先生看到本院关于脂肪肝专科门诊的介绍，于是抱着试一试的态度，挂了脂肪肝科门诊号。患者来到脂肪肝专科门诊诊室，我询问了患者既往诊治经过，查阅了患者随身带来的各项既往检查报告单，对患者进行了脂肪肝专科特有的体格特征检查，经检查WC(腰围)92cm，BMI(体质指数)26.2kg/m2。测血压/92mmHg。患者营养良好，面色红润，心肺未见异常，腹部饱满凸出，肚脐凹陷，肝脏肋下可及，余未见异常。化验检查肝功能谷丙转氨酶84IU/L，谷草转氨酶66IU/L，谷氨酰转肽酶IU/L，其余肝功能指标正常。血脂甘油三脂，低密度脂蛋白仍高于正常，空腹血糖6.71mmol/L，糖化血红蛋白正常。腹部超声检查提示肝大，肝囊肿（12mm）、胆囊息肉（2mm），肝区回声密集增粗、欠均，回声逐层衰减。肝脏瞬时弹性声波检查（Fibroscan）结果，CAP(回声衰减参数)dB/m，TE(肝硬度值)8.4Kpa。血清铁正常，C反应蛋白正常，虽然空腹胰岛素水平正常，但经计算HOMA-IR(胰岛素抵抗指数)升高达5.16，明显高于正常，提示患者有明显胰岛素抵抗。为了明确患者肝脏组织病变情况，我建议患者进行肝穿刺组织学检查，患者拒绝。
结合患者既往病史、检查诊治经过及检查结果，我诊断患者除了胆囊息肉、慢性胆囊炎，肝囊肿外，还有非酒精性脂肪肝，并已经发展至脂肪性肝炎阶段（NASH），依据如下：
1、患者无饮酒嗜好，除了口服水飞蓟宾胶囊、双环醇，短期静滴过左氧氟沙星、甘草酸二铵外，无其他可疑损肝或致肝脂肪变用药史，因此酒精性肝病、药物性肝损、药物所致肝脂肪变性可以排除。
2、患者在本院病毒性肝炎科门诊进行过各型肝炎病毒血清标志物检查及自身免疫抗体肝抗原谱检查，未见异常，因此病毒性肝炎、自身免疫性肝病可以初步排除。
3、患者虽然多次超声检查有胆囊炎的表现和胆囊息肉、肝囊肿的提示，但胆囊息肉不大，仅2至3mm大小，无进行性增大表现，不至于引起右上腹胀痛不适，患者也曾用过左氧氟沙星抗感染治疗，右上腹隐痛并未缓解，因此患者长期间歇性右上腹隐痛、胀闷不适不能仅用胆囊炎解释。
4、患者在脂肪肝科门诊检查腰围、体质指数等较中国男性平均正常水平相比增大，提示患者超重，查体腹部饱满，凸出，表明腹型肥胖，肝脏肋下可及提示肝脏增大。超重、肥胖人群，尤其腹型肥胖人群有比正常人群高的脂肪肝发病风险，因此该徐先生者需要考虑非酒精性脂肪肝。
5、患者肝功能转氨酶轻度升高，且有逐渐升高趋势，同时谷氨酰转肽酶升高提示肝脏慢性炎性损伤，结合患者肝脏Fiburoscan检查CAP，TE均升高，多次超声检查均提示脂肪肝，生化及影像学检查均提示患者不仅有脂肪肝肝脂肪变性，还有肝脏炎症，以及中度肝纤维化，强烈提示NASH(脂肪性肝炎)。
6、患者入院后检查血压升高，伴高血脂，空腹血糖升高，提示伴有高血压、高血脂，高血糖（但未达糖尿病诊断标准），提示合并代谢综合征相关组分疾病，而且胰岛素抵抗指数升高，提示有明显胰岛素抵抗。因患者脂肪肝发展至脂肪性肝炎阶段，胰岛素抵抗即显著增加，且多伴有代谢综合征相关疾病，徐先生更需考虑脂肪肝性肝炎。
根据以上分析，徐先生除了有胆囊炎，胆囊息肉，肝囊肿外，主要疾病应该是非酒精性脂肪肝的脂肪性肝炎，伴糖代谢受损，高血压，高血脂。患者长达两年的间歇性右上腹胀痛、隐痛不适伴倦怠主要考虑系脂肪肝肝脏增大引起肝包膜紧张所致。患者脂肪肝临床考虑已发展至脂肪性肝炎（NASH）阶段，因此治疗除了生活方式干预减重外，尚需采用改善胰岛素抵抗的药物治疗。我对徐先生建立了脂肪肝健康档案，首先进行了系统的饮食、运动指导，发放了脂肪肝健康教育宣传手册嘱其阅读学习，然后开处方药二甲双胍和多烯磷脂酰胆碱嘱口服治疗一月后复诊。二甲双胍是常用降糖药物，也是脂肪肝专科常用的改善胰岛素抵抗的药物，患者空腹血糖升高但未达到糖尿病诊断标准，在此使用二甲双胍并非降血糖，而是改善胰岛素抵抗治疗脂肪肝。而使用多烯磷脂酰胆碱是为了修复肝细胞膜以改善肝细胞能量代谢改善肝功能。虽然患者同时伴有高血压、高血脂，但考虑主要还是因脂肪肝而伴发的代谢综合征组分受累，暂未使用降血压、降血脂药物治疗，原则上通过生活方式干预减重及使用二甲双胍改善胰岛素抵抗后，患者不仅脂肪肝会改善而肝功能可以恢复并保持正常，患者高血压、高血脂、高血糖也会随之改善或恢复正常。
一月余前（在本门诊初次就诊后42天），徐先生来脂肪肝科门诊复诊。走进诊室我打量徐先生，整个人看起来比以前精神、年轻了不少，虽然肚腹微凸，但大不如前明显。见了面徐先生欣喜地告诉我，经过一月的坚持控制饮食、跑步及服药治疗后，以前困扰了他2年的右上腹隐痛、胀痛感竟然消失了！以前常有的困倦感、头昏等也不见了!测血压/78mmHg，量腹围88cm，都比以前降低达正常范围，但体重下降不明显，仅下降1kg不到，毕竟才一个月，已经很不错了。化验复查肝功能转氨酶已恢复正常，谷氨酰转肽酶虽然仍高于正常但比之前有所下降，空腹血糖、糖化血红蛋白均正常，甘油三酯也较前下降，在正常上线水平，低密度脂蛋白也有所下降但仍异常。复查肝脏FibroscanCAPdB/m，TE7.1Kpa，均较前下降，提示虽还有肝脏脂肪沉积，但较前改善不少，肝纤维化也较前改善。我告诉徐先生本次检查结果和之前的对比情况，徐先生听了很高兴，尤其高兴的是他自觉轻松了许多，也再无不舒服的感觉。但对还有指标没有完全恢复正常，徐先生有点失望，我告诉他，减重是个循序渐进的过程，脂肪肝的治疗也是长期的过程，需要多次复诊随访医生调整方案，心急吃不了热豆腐，只要继续遵照医生的指导，“管住嘴，迈开腿”，所有指标都会最终正常。我告诉徐先生可以停服多烯磷脂酰胆碱，暂继续口服二甲双胍二月后复诊。
03脂肪肝科李医生通过该病例总结点评脂肪肝诊治
徐先生因长期右上腹隐痛、胀闷不适伴反复肝功能异常，医院多个门诊诊治，但未取得满意的疗效。患者多次腹部超声检查均提示脂肪肝，但未引起医生重视，仅予以护肝药物治疗，没有按非酒精性脂肪肝规范诊治，也没有引导患者去脂肪肝专科就诊。非酒精性脂肪肝系因肥胖导致肝脏脂肪沉积、肝脏细胞脂肪变性，肝脏增大，肝包膜紧张引起患者出现右上腹胀闷不适、隐痛感，临床上常易与胆囊炎、胆囊息肉、胆结石等引起的右上腹疼痛不适混淆。非酒精性脂肪肝患者常并发、继发高血糖或糖尿病，高血脂，高血压等代谢综合征相关组分疾病或相关器官受累，因此脂肪肝的诊治除了治疗脂肪肝本身外，还需要同时考虑到这些伴发的代谢综合征相关疾病，根据脂肪肝发病机制，抓住中心环节综合诊治，这个中心环节就是胰岛素抵抗。抓住了胰岛素抵抗这个脂肪肝和代谢综合征相关疾病发生的中心环节，在进行生活方式干预的基础上，使用改善胰岛素抵抗的药物如二甲双胍，吡格列酮等，不仅有利于脂肪肝的康复，也有利于并发的高血压、高血脂、高血糖等的康复，改善患者预后。脂肪肝的治疗，生活方式干预是前提和基础，脂肪肝患者的治疗首先必须在脂肪肝专科医生指导下进行科学合理地控制饮食和正确的运动有效减重，对于脂肪肝已发展到脂肪性肝炎的患者，尚需在生活方式干预基础上使用改善胰岛素抵抗的药物针对脂肪肝发病机制进行治疗，仅仅使用常规护肝药物治疗是不够的。
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