那晚消化内科是我当班。
急诊送上来一个腹痛查因的老爷子，来之前已经去了外科，外科医生在排除了是外科的情况之后，建议送到内科进一步就诊。
老爷子说自己是从今天早上开始出现腹痛的，隐痛为主，疼痛以肚脐周围为重，没有诱因，不伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等其他症状。
“急腹症”，这是冲进我脑海里的第一个诊断。
急性阑尾炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、肾绞痛我能想得到的外科急腹症都思索了一遍，甚至回到办公室还翻开书本一一对照着再看了一遍，嗯，都不像。
“患者没有典型的转移性右下腹痛，而且右下腹痛没有压痛，不像急性阑尾炎；
患者既往没有胆结石病史，现在没有黄疸，转氨酶、胆红素指标都不高，胆囊区无明显叩痛，墨菲征阴性，急诊拍了腹平片，没看到明显异常，不支持胆道系统疾病；
患者疼痛也不是典型的左上腹、腰背部疼痛，急诊查了血淀粉酶不高，再说患者近期也无大碗喝酒大块吃肉（暴饮暴食）病史，不支持急性胰腺炎；
既往没有消化性溃疡病史和症状，腹部平片也没有看到膈下游离气体，所以诊断消化性穿孔的可能性很小；没有肾结石病史，而且患者的腹痛也不像肾绞痛，患者也没有血尿、尿道刺激等症状，不支持泌尿系方面的问题。
那会是什么原因导致的腹痛呢？内科方面的疾病导致的腹痛有哪些呢？
急性肠胃炎？患者说早上吃了一根油条后不久就有腹痛了，难不成跟油条有关？但是急诊给予解痉治疗效果不好，说不过去。
会不会是急性肝炎呢？但转氨酶、胆红素都正常，不像！
70多岁的老爷子，既往有高血压病史，不能排除有冠心病可能，会不会是急性冠脉综合征导致的腹痛？但是急诊也做了心电图，没啥毛病。
后来我放心不下，也给拉了个心电图，都没有太异常的发现，查了心肌酶、肌钙蛋白也是基本正常的。
总不会有急性肺栓塞吧，之前遇到过一个急性大面积肺栓塞的病人，除了有胸痛还有腹痛，这个病人像么？不像。
没有卧床、肿瘤、手术等相关病史，而且病人只有腹痛，没有胸痛，也没有咯血、呼吸困难等呼吸道症状，考虑肺栓塞真的需要勇气。
好吧，我承认，我不知道他为什么会有腹痛。
再跟家属和患者好好聊聊，问问病史，看看有没有什么发现。
患者突然告诉我，自己有多年的房颤病史。我一听，懵了，这么关键的病史怎么刚刚就没问出来呢？！
我进一步问他，平时有没有口服华法林抗凝治疗。
他忍住腹痛，勉强挤出一丁点笑容，说想吃就吃，不想吃就不吃，没怎么正儿八经地吃过。我说老爷子，这个药得吃啊，否则可能会中风的啊，房颤的患者很容易就会在心房那里形成血栓，血栓一旦脱落，就可能造成脑栓塞，脑栓塞就是中风，会瘫痪，严重会死亡的......
说到这里，我突然停住了！
大脑瞬间像被电击了一下！房颤，血栓，脱落....腹痛！
肠系膜动脉栓塞？？？？
我脑海中一下子蹦出这个疾病，肠系膜动脉栓塞，说真的，出道以来我就没见过这个病，但是今晚我不得不考虑这个病。因为病人有房颤和不明原因的腹痛，这就足够了。
一想到这里，我就兴奋，患者极有可能是这个毛病引起的腹痛。
于是我跟患者说了我的考虑，告诉他要做腹部CT增强，如果真是肠系膜动脉栓塞，不及时诊治的话会死人的。
于是赶快推着病人到了CT室，但结果很快就出来了。
暂不考虑肠系膜动脉栓塞。
既然如此，那就暂且考虑是急性胃肠炎吧，继续对症治疗。
一夜无事。
第二天一大早，患者还是说有腹痛，断断续续，时好时差，但比昨天还是要差一点。
主任查房，我把自己的意见说了一下。主任频频点头，说急腹症有时候诊断不容易，这个病人还是有些疑问的，除了你考虑到的那些，还要考虑有没有腹型紫癜、癫痫等相对少见的原因，另外，主任还说，你今天再去放射科看一看，请他们的主任帮忙再看看片子，确定一下有没有肠系膜动脉栓塞，或者有没有别的发现。
一查完房，我就去了放射科，把我们主任的想法跟他们主任汇报了。他们主任起初还有点不乐意，说这报告昨晚不是出了么，怎么还看？他们主任人挺好的，口上虽然这么说，但还是很利索地打开了片子，一帧一帧地看，很认真，突然，他停了下来，哎呀，不好，这里，看，真的有血栓！虽然不大，但是的确有，看来真的是肠系膜上动脉栓！由于栓子较小，一般的小医生是难以从片子里看得出来。
后来我们及时找了介入科会诊，最终通过介入的方法明确了诊断，同时也做了溶栓，患者从介入科回到病房的时候，腹痛已经明显减轻了，不停地给我们竖起大拇指。
经过几天的治疗，就让他出院了。出院前我叮嘱他，必须要按时吃华法林，然后按时回来抽血，再调整华法林剂量。
故事到这里本来就应该结束了，这本应该是个成功的病例。
很可惜。
1个月后，又是我夜班，病人的老婆突然打电话给我，说医院急诊了，说是上厕所的时候突然晕倒了，现在急诊科的医生考虑是中风！
最担心的结果终于还是发生了。
病人最后在神经内科治疗，好转出院，但落下了一些后遗症。
捡回一条命，也算是不幸中的大幸。
这个病例，将会伴随我一生。
本文作者
M48成员－李鸿政。一个重症医学科的医生。工作以来经历无数惊心动魄，目睹太多生死离别。
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执业医考练手真题
男性,40岁。胸痛、反酸、胃灼热、嗳气2个月,胃镜检查食管粘膜未见明显异常。
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：C
：24h胃食管pH监测已广泛应用于临床并成为诊断胃食管反流性疾病的“金标准”。pH监测可用来评价症状与（酸）反流的相关性，其对于内镜检查无食管炎，但有典型胃食管反流症状者及可疑症状（如非心源性胸痈、慢性声嘶等）是否系反流引起及抗反流疗效差时尤其有价值。胃食管反流病是一种消化系统常见疾病，该病症状多，既包括反酸、烧心等消化道症状，又有非心源性胸痛、支气管哮喘、慢性咳嗽、慢性咽炎等食管外表现，对人们的生活质量有严重影响。
内容来源：《临床执业医师》押题
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