摘要
根治性膀胱切除术仍然是肌肉浸润性膀胱癌和抗膀胱表面治疗的高危浅表肿瘤的黄金标准。然而，腹腔镜膀胱前列腺切除术很少被很好的编纂和说明。
1介绍
根治性膀胱切除术仍是治疗膀胱浸润性膀胱癌和抗膀胱表面治疗的高危浅表肿瘤的金标准(Dalbagnietal.,);此外，开腹膀胱切除术与尿液分流仍然是一个主要的程序，这可能是病人的要求。
虽然年首次描述了通过腹腔镜手术进行的膀胱切除术(Parraetal.)，该指征仍然是非常有争议的，并且最近仍被认为是用于治疗膀胱癌的实验(Bredaetal.,)。在过去十年中，无论泌尿生殖器恶性肿瘤患者腹腔镜手术对泌尿系统影响最大的影响都是无疑的。当仅有盆腔淋巴结清扫术和偶尔肾切除术最初被认为具有肿瘤学可行性时，目前，其他几种方法，如腹腔镜肾上腺切除术和根治性肾切除术，今天被认为是护理标准，不仅在优秀中心区，甚至在一般社区。使用腹腔镜根治性前列腺切除术成熟数据表明，基于病理性替代治疗的良好的控制率和等效的肿瘤学结果(GuillonneauandValancien,)。
也已经发现腹腔镜法用于晚期疾病如肿瘤细胞减灭术对于选定的转移性肾细胞癌患者是可行的。其他新型疗法，如腹腔镜根治性膀胱切除术，腹腔镜腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术，对泌尿系恶性肿瘤患者有很大的希望(Matin,)。
除了关于可行性的初步报告外，持续存在移植细胞癌细胞溢出或端口转移的风险的争议;然而严格观察肿瘤安全规则对闭合性尿腔的认识已经增加了腹腔镜肾肾切除术的接受程度(Matin,);因此，根治性膀胱切除术应该越来越被接受，如果仔细观察同样的规则(TsivianandSidi,)。此外，动物和临床实验工作已经证明腹腔镜检查可能比其开放的对应物免疫抑制较少(Miyakeetal.,);这种额外的理论优势可以在腹腔镜下进行根治性膀胱切除术中起积极作用。
虽然已经描述了腹腔镜膀胱切除术与不同的尿道分流术，但与开放手术相比，其已经表明提供术中和术后的优点(Pazetal.,;MatinandGill,;Wood,)。然而，腹腔镜膀胱前列腺切除术很少被很好的编纂和说明(Simonatoetal.,)。建立了前列腺癌根治术中的经验，自以来，我们组开始执行后一年腹腔镜根治性膀胱切除术，在的春天；从那时起至年6月，30名患者在Brussels，8名在Heilbronn。
在另一个最近的评论中优雅地显示出来(MoinzadehandGill,)，开放性手术根治性膀胱切除术与尿液分流术的所有技术步骤已被翻译成等效的腹腔镜手术。
腹腔镜手术的潜在优势是切口较小，因此减轻疼痛，恢复时间更快，这意味着与开放技术相比，缩短住院时间，减少失血量和液体失衡。如果在开放手术期间输血是平常的，腹腔镜检查是不常见的。实际上已经建立了一个逐步协议，中心之间有轻微的替代差异(MatinandGill,;Simonatoetal.,;MoinzadehandGill,;vanVelthovenetal.,)。
2解剖
?解剖关系
前列腺和膀胱的解剖学关系是复杂的。位于骨盆底部深处，与下列部分接触:-肌肉和腱膜结构（肛提肌，内耳筋膜，Denonvilliers筋膜/直肠前列腺筋膜）;-内脏结构（直肠）;-血管结构（前列腺静脉丛）;-神经血管（血管神经束主要的坐骨海绵体肌）;-下尿路器（膀胱颈，尿道括约肌）。前列腺与膀胱相连。他们被整块拆除。?血管供应
膀胱的血液供应在很大程度上取决于髂内动脉前支：膀胱上动脉、膀胱下动脉、膀胱前列腺动脉。分支在下腹动脉根部连续遇到。膀胱上动脉在膀胱上部外侧的腹膜下运行;它给膀胱两到五个分支，导管的精索动脉一般输精管。膀胱下动脉运行内侧到达膀胱基部，供应膀胱、前列腺导管的输精管壶腹。静脉血管动脉一般来自膀胱下动脉供应精囊和前列腺。
3适应症/禁忌症
根治性膀胱切除术是金标准治疗:-侵犯肌层(=pT2a)膀胱癌;-高风险(pT1G3,pTis)抗保守治疗。
4术前管理
在手术前，在外科手术前两天通过口服，自我施用2升电解液灌洗溶液来进行肠道准备。使用头孢菌素抗生素从第1至5天进行预防，并在术前和术后第15天施用低分子量肝素（单位），随着患者被置于仰卧位，双腿分开允许自由进入会阴区。表格设置为30°垂头仰卧位置。插入Foley导管（18French）以排出膀胱，并定位鼻胃管。由于下肢在没有按压的情况下仔细地绑在桌子上，所以不需要肩垫。
5手术室设置
?患者
该技术具有挑战性，需要相当大的腹腔镜基础设施和专业知识。使用五口或六口腹膜透析法，首先进行根治性膀胱切除术和盆腔淋巴结清扫。需要具有少量特殊仪器的标准腹腔镜手术设备。将患者置于仰卧位，双腿分开，便于进入会阴区。桌设置为垂头仰卧位位置（倾斜30°）。患者的下肢小心地绑在桌子上。?团队
1.主刀医生在病人左侧，如果是右撇子。2.助手在病人右边。3.第二助手位于第一助手旁边，可以帮助通过仪器，也可以处理其中一个套管。?设备
1.腹腔镜单元和显示器放置在患者的脚部，腿部之间。2.手术台必须允许30°垂头仰卧位置。
6套管针放置
患者处于仰卧位，下肢轻微绑扎（15°）。给予膝盖30度屈曲以相应地定义垂头仰卧位置的值。应避免延长臀部以防止任何背痛。使用5端口菱形或扇形经腹膜的方法。第一个10毫米套管针放置在脐上1厘米处;通过微型剖腹术的开放技术在这一级是可选的。该套管针为0°腹腔镜保留。在使用或不使用气腹针的情况下，经过气腹经典建立（12-14mmHg）后，其余4个端口置于内窥镜下。在离开McBurney的点，一个12mm套管放置；这个直径选择缓解盆腔淋巴结解剖后的探查。在真正的麦氏点，如有必要一个10mm探查放置容纳10毫米仪器。在中线，一个5毫米套管针被放置，一个穿过脐套管针。第五个5毫米套管针水平放置在脐上，位于右外侧套管针的垂直线上。检查腹部和骨盆;乙状结肠环在左窝中的粘连（当存在时）通过钝性和清晰的解剖被释放。
7器械
所有的腹腔镜手术基本的仪器是常见的:1.0°腹腔镜2.Fine解剖剪3.超声解剖器（可选）4.Fine抓钳5.2个开窗抓钳6.双极烧灼抓手7.持针器8.抽吸冲洗装置9.5毫米施夹器10.检索袋-导尿管-2.0编织缝合线,26mm针-3.0可吸收单丝缝合线,26mm针
8手术协议
1.原始空间的解剖（精囊保留完整）2.高腹膜切口在输尿管至腹股沟内环3.输精管切开术，使用内侧牵开器4.扩大盆腔淋巴结清扫术(髂闭孔、髂内/内侧髂外侧):无论是淋巴结清扫术的程度和淋巴结清除的数量有直接影响淋巴结阴性和阳性患者)5.输尿管分段（一旦夹紧）6.腹膜切口合并；上膀胱下动脉；囊状动脉7.脐尿管和脐韧带晚期分离8.解剖Retzius的空间9.完全解剖盆内筋膜10.沿前列腺的解剖以保留神经血管束(筋膜内:Aphrodite’s覆盖物)11.尿道全切除术12.检索封闭标本“整体”腹腔镜膀胱原位吻合术在尿道置换术中的应用
9解剖/膀胱后的空间
该程序开始解剖膀胱后的精囊精囊平面。解剖在直肠膀胱水平开始(Douglas袋)。膀胱后壁使用由第二助手保持的开窗镊子垂直抬起。在Douglas袋底部的腹膜两个指纹上进行水平6-8厘米的切口。在整个手术过程中，壶腹和精液囊暴露但未从其保持附着的膀胱解剖。如有必要，将Denonvilliers筋膜的后方暴露并水平切开以打开直肠内脂肪空间。当开始足够高时，解剖可以离开Denonvilliers的后片覆盖精囊。解剖继续直截了当地在每一方和直肠的前端方面的前端前列腺的前端区域。小囊泡的血管供应横向识别，但到目前为止还没有分离。直肠和前列腺之间的隧道与膀胱和前列腺纤维血管蒂段横向产生。
10膀胱侧方剥离术
?输精管分离
脐动脉被识别为靠近腹股沟环，并且腹膜仅在侧面切开。从内侧腹股沟环，腹膜垂直切口遵循髂外动脉的内侧，直到同侧输尿管交叉。输卵管输卵管分为腹股沟环水平并向内缩回，以向髂外血管内侧开放空间。?淋巴结清扫
经典的或扩大的髂闭孔淋巴结清扫(Stoneetal.,;LieskowskyandSkinner,)可能在这个时候进行;考虑到冻结段的节点采样可以扩展到外部和/或内部节点组。?分离输尿管
腹膜切口然后扩展头部，超过髂骨血管的交叉点;鉴于其不必要的再植入，这允许制备足够长度的游离输尿管。应确保小便供血至输尿管髂部的谨慎止血，以避免潜在的忽视出血。膀胱上动脉分为上动脉。这可以通过一个10毫米的容器密封装置或腹腔镜夹之间的分割。然后进一步跟随输尿管，完全解剖并在夹子之间分开，靠近其壁内部分。最后一厘米被切除并适当地定向用于冷冻切片，以排除下输尿管的发育不良。?淋巴结进一步清扫
淋巴结清扫延伸到髂总淋巴结，然后到骶前和腹主动脉旁淋巴结。?动脉分支
然后将下膀胱动脉和前列腺动脉如上所述分开。他们的分离在他们提供动脉供应的精囊的侧面的视野中进行。连续的蒂的分割在前列腺的每侧上临时中断，以便暂时保持神经血管束的出现。到目前为止，膀胱保持悬挂通过其前部附件和Retzius的空间保持关闭，除了其侧面。
11膀胱前剥离
?解剖Retzius的空间
当达到膀胱上部血管成分的顺行解剖和分割时，将脐韧带分离，然后打开Retzius的空间。脐带韧带的高分割是通过望远镜肚脐上方位置启用，右上角套管针上的剪刀的工作位置和通过左侧套管针工作的止血钳来实现的。在这一点上，前腹膜被切开从脐到腹股沟环的脐动脉。前房空间完全打开，膀胱从前腹壁解剖。结合锐性和钝性剥离，膀胱的侧壁和盆腔侧壁至两面达到盆内筋膜之间的空间。?盆腔内筋膜切开
背浅静脉是在前列腺和盆内筋膜前部分是在其反射打开；前列腺的侧表面分离肛提肌仔细分离背静脉复合体和前列腺尖部。?膀胱前列腺的复合体暴露
在这个时候，前列腺的外侧是由第一助手牵引在相反方向的膀胱前列腺交界处暴露。这种手术暴露了上级的前列腺蒂到这点为止。在此期间，直肠向下推以吸引套管暴露膀胱前列腺蒂内侧。?保留神经的解剖
神经保留膀胱前列腺的复合体神经切除术:沿着骨盆前行，内侧筋膜在前列腺的外侧开放，同侧前列腺的同侧神经血管束的分支依次朝向前列腺的顶点，每侧使用超声手术刀，5-10mm血管密封装置或双极钳。
12根尖解剖
?Santorini丛分离
在这一点上，膀胱前列腺复合体仍由背深静脉复合体尿道附着于盆底。Santorini丛在结扎或使用血管密封装置后分开。?对膀胱前列腺复合体的释放
尿道分离:如果计划进行原位新生膀胱重建，尿道的前方面尽可能近地暴露于前列腺实质，以便保持耻骨前列腺的韧带完整以及足够的尿道残端。从脏筋膜分裂达到的点，然后用5或10毫米直角Maryland钳解剖尿道的外侧和后方。当游离时，将尿道与体内结结扎或用10mm的Hem-o-Lock?夹夹住，并在移除留置导管后分开。为了避免任何细胞溢出，尿腔不能通过这种方法打开。释放标本：终端板和Denonvilliers筋膜的远端插入被切开，完全释放标本。
13延长输尿管技术
如果双侧输尿管可用长度由于外科医生认为太短，前者是持续的头部解剖。左输尿管乙状结肠外后面加入右输尿管在腹膜后间隙；肿瘤无创伤钳通过右上的套管针，解除后腹膜的尾端对髂动脉分叉处，钝性解剖乙状结肠允许左输尿管通道到对面。
14提取
在主要止血控制的最后一个概述之后，气腹暂时放气;侧套管保持原样放置。在原位膀胱置换的情况下，进行中线剖腹探查切口，统一两内侧穿刺孔；这些套管暂时移除。膀胱前列腺标本取出“整块”通过切口；包封成袋是可选的。
15原位膀胱术
?制备原位新膀胱
原位新膀胱的开袋缝合小肠在一起形成一个新的膀胱。像往常一样，一个55～60cm回肠位于15cm距回盲部是孤立的和detubularized段，留下完整的近端10cm顺蠕动传入Studer支段。取决于外科医生的技能或爱好，一个Hautmann的回肠膀胱可以建立以及肠道准备相应的。小肠的连续性恢复身体之外通过做成标本检索的切口；球形膀胱体外以及构造。根据Wallace或Bricker，通过相同的切口进行末端输尿管末端吻合术。?原位新膀胱术创造
输尿管插入8号法式光滑导管，临时连接到具有快速吸收缝线的小袋后壁(Vicrylrapid?2.0)。两导管外置通过囊的前壁，随后，此后将通过腹壁。储存器的前壁由Connel-MayoPGA3.0缝合线封闭;考虑到膀胱尿道吻合，这个关闭的尾部部分是敞开的。当小袋准备好时，它被放置在腹部，微创剖腹术经典地封闭。10mm的套管针是镜头所取代，在脐下的位置和气腹再通。
16膀胱尿道吻合
回肠新膀胱适当定位于其原位后，在回肠口左开口和尿道残端之间开始膀胱尿道吻合。这种技术现在广泛应用于根治性前列腺切除术的重建部分。简而言之，在缝合回肠边缘六点开始;使用两个6-7英寸的2.0PGA单层连续缝合;然后建造两条半腱缝合线，两个半到十二点，只有在体内打结了。当这个缝合完成后，一根Jackson-Pratt引流管放入骨盆；管式套管针经右窝洞。10毫米的筋膜切口闭合，使用0缝线间断缝合。皮肤用吻合钉闭合。
17术后管理
第一天晚上，所有患者都在重症监护室进行监测，用于监测重要参数和充分的疼痛管理。肠胃外营养持续进行直到完全口服。减少分泌低于50ml的引流管被去除。在第10天，膀胱造影照片没有异常移除输尿管支架。术后第18天，每隔2小时断续48小时后，移除新生膀胱的尿道导管。
18结论
有挑战性的程序在经验丰富的手中技术上可行预期益处:-减少血液的流失;-减少镇痛药的需求;-尽量减少住院时间。降低发病率-程序强制性标准化TCC的选择适应症肿瘤符合膀胱移行细胞癌（TCC）的手术规则:-经腹膜的途径;-脐尿管和腹膜切除;-扩大盆腔淋巴结清扫;-中空器官闭合。它可能成为一个标准的照顾，即使在老年人:神经性膀胱功能障碍，间质性膀胱炎。
膀胱癌-达芬奇机器人膀胱切除术
腹腔镜根治性膀胱前列腺切除术训练
进化机器人辅助原位回肠新膀胱术的形成，一步一步
改良的Studer回肠的原位新膀胱术
性功能保留的机器人辅助根治性膀胱切除术的女性
MED
转载请注明：http://www.zhongjisuzao.com/crfbjt/5984.html
