《中医临床学》内科之腹痛篇
腹痛是指以胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病证。脏腑气机不利，经脉气血阻滯，不通则痛或不荣则痛为基本辨证。病变的脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。临床实证多，虚证少，亦可见虚实夹杂、寒热错杂者。常见于西医的肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病。该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常，已知心理社会因素与本病有密切关系，其病理生理学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常。而造成这些变化的机制尚未完全阐明。本病是一种慢性反复发作性疾病，较难彻底治愈，尽管不危及患者生命，但可不同程度地影响其生活质量。
一、病因病机
（一）腹内有肝、胆、脾、肾、大肠、小肠、膀胱等诸多脏腑，并是足三阴、足少阳、手阳明、足阳明、冲、任、带等诸多经脉循行之处，因此，腹痛的病因病机也比较复杂。凡外邪入侵，饮食所伤，情志失调，跌仆损伤，以及气血不足，阳气虚弱等原因，引起腹部脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，均可发生腹痛。
1．外邪入侵六淫外邪，侵入腹中，可引起腹痛。伤于风寒，则寒凝气滞，导致脏腑经脉气机阻滞，不通则痛。因寒性收引，故寒邪外袭，最易引起腹痛。如《素问?举痛论篇》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”若伤于暑热，外感湿热，或寒邪不解，郁久化热，热结于肠，腑气不通，气机阻滞，也可发为腹痛。
2．饮食所伤饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞；恣食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐，饮食不洁，或过食生冷，致寒湿内停等，均可损伤脾胃，腑气通降不利，气机阻滞，而发生腹痛。如《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”
3．情志失调抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，均可引起脏腑经络气血郁滞，引起腹痛。如《证治汇补?腹痛》谓：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹。”若气滞日久，还可致血行不畅，形成气滞血瘀腹痛。
4．瘀血内阻跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，血络受损，或气滞日久，血行不畅，或腹部脏腑经络疾病迁延不愈，久病入络，皆可导致瘀血内阻，而成腹痛。《血证论?瘀血》云：“瘀血在中焦，则腹痛胁痛；瘀血在下焦，则季胁、少腹胀满刺痛，大便色黑。”
5．阳气虚弱素体脾阳不足，或过服寒凉，损伤脾阳，内寒自生，渐至脾阳虚衰，气血不足，或肾阳素虚，或久病伤及肾阳，而致肾阳虚衰，均可致脏腑经络失养，阴寒内生，寒阻气滞而生腹痛。正如《诸病源候论?久腹痛》所说：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时。发则肠鸣而腹绞痛，谓之寒中。”
综上，腹痛的病因病机，不外寒、热、虚；实、气滞、血瘀六个方面，但其间常常相互联系，相互影响，相因为病，或相兼为病，病变复杂。如寒邪客久，郁而化热，可致热邪内结腹痛；气滞日久，可成血瘀腹痛等。腹痛的部位在腹部，脏腑病位或在脾，或在肠，或在气在血，或在经脉，需视具体病情而定，所在不一。形成本病的基本病机是脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，不通则痛。
二、诊断依据
（一）临床表现
腹痛部位在胃脘以下，耻骨毛际以上，疼痛范围可以较广，也可局限在大腹、胁腹、少腹，或小腹。疼痛性质可表现为隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛等，腹部外无胀大之形，腹壁按之柔软，可有压痛，但无反跳痛，其痛可呈持续性，亦可时缓时急，时作时止，或反复发作。疼痛的发作和加重，常与饮食、情志、受凉、劳累等诱因有关。起病或缓或急，病程有长有短，常伴有腹胀，嗳气，矢气，以及饮食、大便异常等脾胃症状。
（二）理化检查
1.腹部检查
⑴视诊 有无腹胀、肠蠕动波和腹式呼吸。
⑵听诊 肠鸣音。
⑶叩诊 腹胀明显者应检查肝浊音是否消失，有无移动性浊音，鼓音明显者提示肠腔充气，有梗阻可能。
⑷触诊检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，找出压痛及紧张部位、范围和程度，观察患儿面部表情、局部拒按、哭叫程度是否严重。
2.其他检查
皮肤出血点，瘀斑，黄疸。心肺检查，腹股沟，肛指检查。
实验室检查
1.血、尿、粪常规，酮体及血清淀粉酶是最常用的化验检查。
2.对于腹膜炎、内出血、腹腔脓肿及某些腹部肿块可行诊断性穿刺，并对穿刺物作常规涂片、细菌培养或病理检查。
影像学检查
1.X线检查当诊断困难，疑及胸腹有病变者，可行胸腹透视，目的在于观察胸部有无病变、膈下有无游离气体、膈肌运动变化、有无肠积气和液平面等，有异常者应常规拍片。当疑有乙状结肠扭转或低位肠套叠时，可行钡剂灌肠检查;对疑有肠梗阻、内瘘或穿孔的患者不宜做钡餐检查。
2.B超检查主要用于检查胆道和泌尿系结石、胆管扩张、胰腺及肝脾肿大等。对腹腔少量积液、腹内囊肿及炎性肿物也有较好的诊断价值。
3.内镜检查内镜检查已成为寻找腹痛病因的重要手段。在患者病情允许的情况下，还可进行逆行胰胆管造影、膀胱镜及腹腔镜检查。
4.CT、磁共振及核素扫描检查对腹腔内和腹膜后的病变，如肝、脾、胰的病变和一些腹内肿物及腹腔脓肿、积液、积气等均有较好的诊断价值，应根据病情合理选择应用。
5.心电图检查对年龄较大者，应作心电图检查，以了解心肌供血情况，排除心肌梗死和心绞痛。
（三）诊断要点
1．以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现，腹壁按之柔软，可有压痛，但无肌紧张及反跳痛。
2．常伴有腹胀，矢气，以及饮食、大便的异常等脾胃症状。
3．起病多缓慢，腹痛的发作和加重，常与饮食、情志、受凉、劳累等诱因有关。
4．腹部X线、B超、结肠镜、大便常规等有关实验室检查有腹部相关脏腑的异常。能排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。
（四）鉴别诊断
1．胃处腹中，与肠相连，腹痛与胃痛从大范围看均为腹部的疼痛，腹痛常伴胃痛的症状，胃痛亦时伴腹痛的表现，故有心腹痛的提法，因此二者需要鉴别。胃痛在上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上的部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷，嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。相关部位的X线检查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断。
2．与内科其他疾病中的腹痛相鉴别许多内科疾病中出现的腹痛，为该病的一个症状，其临床表现均以该病的特征为主。如痢疾虽有腹痛，但以里急后重，下痢赤白脓血为特征；积聚虽有腹痛，但以腹中有包块为特征，而腹痛则以腹痛为特征，鉴别不难。但若这些内科疾病以腹痛为首发症状时，仍应注意鉴别，必要时应作有关检查。
3．与外科腹痛相鉴别外科腹痛多在腹痛过程中出现发热，即先腹痛后发热，其热势逐渐加重，疼痛剧烈，痛处固定，压痛明显，伴有腹肌紧张和反跳痛，血象常明显升高，经内科正确治疗，病情不能缓解，甚至逐渐加重者，多为外科腹痛。而内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，痛无定处，腹部柔软，血象多无明显升高，经内科正确治疗，病情可逐渐得到控制。
另外，若为女性患者，还应与妇科腹痛相鉴别。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，伴有诸如痛经、流产、异位妊娠、输卵管破裂等经、带、胎、产的异常。若疑为妇科腹痛，应及时进行妇科检查，以明确鉴别诊断。
三、辨证论治
（一）腹痛的辨证要点当先辨腹痛性质的寒热虚实，其次辨腹痛的缓急，最后辨腹痛的部位。治疗原则总以“通”立法，实证宜祛邪疏导，虚证应温阳益气。
1.寒邪内阻证
证侯：腹痛急剧，得温则减，遇冷更甚，多有受寒病史，口和不渴，小便清长，舌苔白腻，脉沉紧。
治法：温里散寒，行气止痛。
方药：良附丸合正气散加减。
高良姜10g,香附10g,乌药10g,陈皮6g,木香10g（后入）,小茴香6g（后入）,肉桂3g,细辛3g,吴茱萸3g，干姜10g,甘草6g。
2.湿热壅滞证
证候：腹痛拒按，胀满不舒，大便秘结或黏滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，导气通腑。
方药：大承气汤加减。
大黄10g（后入）,枳壳10g,厚朴10g,木香10g（后入）,黄芩10g,白芍15g,玄明粉6g（冲），栀子6g,黄柏6g,葛根15g，甘草6g。
3.中虚脏寒证
证候：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿及劳累后加重，神疲气短，怯寒肢冷,大便溏薄，舌淡苔白，脉沉细。
治法：温中补虚，和里缓急。
方药：小建中汤加减。
桂枝6g,白芍30g,白术10g,党参30g,干姜10g,香附10g，乌药10g，炙黄芪30g，附子6g，炙甘草6g,生姜3片。
4.饮食停滞证
证侯：脘腹胀满，疼痛拒按，恶食，嗳腐吞酸，大便泄泻或秘结，舌苔垢腻，脉滑实。
治法：消食导滞，行气止痛。
方药：保和丸合枳壳导滞丸加减。
陈皮10g,连翘10g,黄芩10g,枳壳10g,神曲15g,泽泻10g,焦山楂15g,炒麦芽15g，大黄6g（后入）,厚朴10g，白术15g,茯苓15g，甘草6g。
5.肝郁气滞证
证候：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁，痛引少腹，得嗳气、矢气后减轻，遇情绪激动或郁怒则重，胸闷善太息，舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡10g,枳壳10g,白芍30g,陈皮6g,香附10g,丹参15g,当归10g，川芎6g，橘核10g,川楝子10g，苍术10g，甘草6g。
6.瘀血阻滞证
证候：腹中刺痛，痛势较剧，固定不移，拒按，面色晦黯，唇暗，舌质紫暗或瘀斑，脉细涩。
治法：活血化瘀，行气止痛。
方药：少腹逐瘀汤加减。
当归10g,赤芍10g,五灵脂10g,延胡索10g,干姜6g,小茴香6g,桃仁6g，红花6g,乌药10g，王不留行10g,三七粉3g（冲），大黄6g（后入）,枳壳10g，甘草6g。
四、临证权变
腹痛可由多种病因引起，且相互兼杂，互为因果，共同致病，以寒热虚实、在气在血为辨证纲领，以脏腑气机不利、经脉气血阻滞、脏腑经络失养、不通则痛为基本病机。腹痛病位在腹，诊断时应注意与胃痛，尤其是外科腹痛、妇科腹痛等相鉴别。腹痛有大腹、胁腹、少腹、小腹之分，病变涉及脾、大小肠、肝胆、肾、膀胱等多脏腑，并涉及多经脉，在辨证时应综合考虑。腹痛的治疗以“通”为大法，进行辨证论治。实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之，不得认为“通”即是单纯攻下。
｛调护｝
腹痛预防与调摄的大要是节饮食，适寒温，调情志。寒痛者要注意保温，虚痛者宜进食易消化食物，热痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣，食积者注意节制饮食，气滞者要保持心情舒畅。
｛应用例案｝
邓XX，男，37岁，工人，白中普贤人。医院。
一诊(年8月14日)：患者腹胀、腹痛伴呕吐三个小时而入院。症见左下腹部剧烈疼痛，并牵引腰背部，伴恶心呕吐，大便秘结，口苦口干喜饮，舌质红，苔白厚，脉滑数。X光透视，提示肠梗阻。中医辨证为阳明腑实证，治以通腑泄热、理气止痛。处方：大黄粉10克(冲服)，厚朴10克，芒硝20克(冲服)，白芍15克，枳实(杵)15克，甘草5克，水煎服。
二诊(8月15日)：大便已通，腹痛腹胀已愈，头目眩晕，舌红苔薄白，脉弦。阳明腑气已通，但肝火未平，转予疏肝泄热法。处方：柴胡10克，枳实10克，白芍10克，甘草5克，丹皮10克，栀子10克，牡蛎30克(杵先煎)。
三诊(8月16日)：头晕，腰背疼痛，舌红苔薄白，脉弦。再宜疏肝泻火。处方：白芍10克，川芎10克，白术10克，甘草6克．柴胡10克，茯苓10克，丹皮10克，栀子10克，牡蛎30克(杵先煎)水煎服。
四诊(8月17日)：胃脘胀闷，口苦，身疲乏力，舌质红苔薄白，脉弦数。乃肝胃不和，湿热内蕴。拟疏肝和胃，清热利湿。处方：柴胡10克，枳壳10克，白芍10克，甘草5克，丹皮10克，栀子10克，茯苓10克，白术10克，泽泻10克，牡蛎30克(杵先煎)，茵陈12克，二剂带回服。（《疑难杂病中医治验录》）
按：本例腹痛系阳明腑实证。阳明腑气不通，大便秘结．不通则痛，故见腹痛腹胀。以大承气汤合芍药甘草汤通腑泄热，缓急止痛，仅一剂收效。继而用丹栀逍遥散加味疏肝热，而收全功。
例二李某，女，48岁，河南洛阳市人，年春节前右下肢肿疼十余天来诊，怀疑静脉血栓，因怕引起肺栓塞危及医院住院治疗，确诊下肢静脉血栓，住院20余天，缓解后带口服药(华法林，阿斯匹林等)出院，无间断服药半年余，年11月份因医院，确诊为门静脉血栓，住院月余出院，又口服溶栓药、健胃药2月余不效，因极度痛苦遂再次求诊于吾。症见面色口唇极度青紫，自述身极无力，少腹疼，胃脘满闷，大便溏薄，时有脓便，有下坠感，呃逆，食少纳差，舌质紫暗，苔白厚腻，脉沉无力。诊为太阴少阴合病。
病机：脾肾阳虚，脾失健运，湿阻中焦合并阳虚血瘀。
治则：顾护中焦，提振元阳。
方选附子理中汤合小建中汤加减。
方药：党参30g，白术15g，茯苓15g，附子15g，干姜10g，桂枝15g，白芍30g，砂仁10g（后入），丁香6g，生甘草6g，生姜10g，大枣3枚。
服药7天大便已成形，10天后已不下坠，饭量大增，身已有力，守方随证稍加减治疗月余，诸症消失，最关键面色口唇已趋红润，于年4月3医院检查，各项指标正常。（郑伟达教授医案熊江整理）
按：本病从病史与西医诊断及面色唇色青紫看，属瘀血无疑，但中医人眼中的风景则恰恰不同——“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……”“虚劳里急，腹中痛……小建中汤主之”，典型的肾阳不足、中焦虚寒之太阴少阴合证，故选附子理中汤合小建中汤加减。肾为先天之本，肾气充足，则机体才有生生不息之原动力，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾肾强壮，气血充实，不祛瘀血则瘀血自祛，虽方中未用一味活血药，可“血栓”却真的治好！
五、文献摘录
《灵枢·邪气脏腑病形》：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯溜，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，……小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘其后。”
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”
《伤寒论·辨太阴病脉证并治》：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”
《寿世保元·腹痛》：“治之皆当辨其寒热虚实，随其所得之证施治。若外邪者散之，内积者逐之，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，泄则调之，闭则通之，血则消之，气则顺之，虫则迫之，积则消之，加以健理脾胃，调养气血，斯治之要也。”
《景岳全书·心腹痛》：“痛有虚实，凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫，因火，因痰，因血者，皆能作痛。大都暴痛者，多有前三证；渐痛者，多由后四证。……可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得共处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。”
主编：郑伟达
副主编：熊江
校正：郑东英
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